连续性血液净化在急性重症胰腺炎中的应用与护理

・１２２・　河南外科学杂志２ＯＯ８年１月第ｌ４卷第ｌ期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊａｎ．２００８。Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１　

腹部切口小（最大１　ｃｌｎ）。手术时对创伤很小，对胆囊周围的腹　

腔内脏器干扰也小，术后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快，能在　

术后数小时下床活动和恢复饮食。②腹部切口小，不易发生裂　

开，不需拆线，愈合好。切口瘢痕也小，从美容角度考虑易为病　人接受，且日后疼痛轻，不会因瘢痕收缩而影响生活和劳动。　③胆囊各结构和周围脏器，通过腹腔镜和微摄像系统放大显示　在电视荧光屏上，亮度大，成像清晰，细小血管和胆管都能清楚　

显示，操作方便。④对荧光屏操作，熟练掌握几种辅助器械后，　

运用自如，干净利落，手术者和助手的体力消耗小。　

（收稿Ｅｌ期２ＯＯ７一１０－ｌ０）　

连续性血液净化在急性重症胰腺炎中的应用与护理　

冯素青徐兆萍韩华　

郑州市第五人民医院（４５ｏｏｏ３）　

急性重症胰腺炎（ｓＡＰ）为外科重症，多发病凶险，病死率　

高，其治疗趋势是采用非手术的综合性治疗，重点是液体复苏，　

纠正内稳态失调，维护器官功能【ｌｊ，我院自２ＯＯ４年至今曾对６　

例急性重症胰腺炎患者进行连续性血液净化治疗（ＣＢＰ），效果　

明显，现报告如下：　

１资料与方法　

１．１一般资料：本组６例，年龄３２—７６岁，所有患者均符　

合重症急性胰腺炎的诊断标准，ＳＡＰ的诱因分别为酒精性胰腺　

炎２例，胆源性胰腺炎４例，在进行血液净化治疗之前，所有患　

者均有不同程度肾功能损伤，ＢＵＮ（１５．１－Ｉ－２．３）ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｓｃｒ　

（２７６±７１）ｍｍｏｌ／Ｌ，所有病例均并发全身炎症反应综合征，体温　

３７．８—３９．０℃，心率１１０—１３０￣／ｍｉｎ，呼吸＞２０　７￣／ｍｉｎ，自细胞　

计数＞１２×１０９／Ｌ，其中３例患者并发急性呼吸窘迫综合征，进　

行气管插管后，使用呼吸机维持呼吸，１例患者并发充血性心力　

衰竭，２例患者并发全腹腹膜炎。　

１．２治疗方法：　１．２．１常规治疗：所有患者入院后均给予禁食、解痉、止　

痛、胃肠减压、抗感染　改善微循环，抑制胰酶分泌及其他对症　

支持处理，并对２例并发全腹腹膜炎者进行腹腔清洗。　

１．２．２血液净化治疗：所有患者经皮穿刺行颈内静脉或　

股静脉留置单针双腔导管术建立血管通路，使用ＢａｘｔｅｒＢＭ２５血　

液净化设备，滤器为德国费森尤斯公司所提供的ＡＶ６００聚砜　

膜，膜面积１．５　ｍ２，血液滤过置换液为本院配制（参考南京军区　

总院配方），生理盐水３ＯＯＯ　ｍｌ，注射用水７５０　ｍｌ，５％葡萄糖溶液　

２５０　ｒａｌ，并加入１０％ＫＣ　１１４　ｍｌ，１０％葡萄糖酸钙２０　ｍｌ，２５％Ｍｇ—　

Ｓ０４　３．２　ｒａｌ，配成４　Ｌ装。另外，Ｂ液为５％ＮａＨＣ０３　２５０　ｍｌ，随每　

袋置换液同时静滴，并根据患者电解质情况调节碳酸氖钠及　

钾、钙的用量，糖尿病患者加入相应剂量胰岛素控制血糖，现配　

现用，以前稀释方式输入，均以４ＯＯＯ　ｍｌ／ｈ，血流量２００—２５０　ｒｎｌ／　

ｍｉｎ，采用低分子肝素抗凝，首剂为５ＯＯＯ　ｕ，每５—６小时后视滤　

器凝血情况追加３ＯＯＯ一５ＯＯＯ　ＩＬｌ，有出血倾向者减少低分子肝素　

用量　或采用无肝素治疗，无肝素治疗者其滤器及管路使用前　

以０．１　ｇ／Ｌ的肝素盐水浸泡３０　ｍｉｎ，以后每３０分钟至１小时用　

生理盐水１５０—２００　ｒａｌ快速冲洗滤器１次。根据患者浮肿程　

度、尿量多少、是否合并充血性心力衰竭及所输入液体量给予　

每日超滤，超滤量为１５００—４０ＯＯ　ｍｌ／ｄ，治疗时间２４—７２　ｈ，治疗　

开始后，漪量体温１次，每隔半小时观察血压、心率、呼吸１次，　治疗前后检｛昊ｌ血气、电解质、ｃｒ及ＢＵＮ以酌情调整治疗方案，　

保持电解质及酸碱代谢平衡。　２结果　

６’例患者中，５例存活，１例死于弥散性血管内凝血Ｄｌｅ消　

化道大出血，存活率８３．３％。存活的５例患者从发病到接受血　

液净化治疗时问问隔为２　３　ｄ，而ＣＢＰ治疗时间为５　１５　ｄ，其　

中４例患者治疗２　ｄ后体温降至正常，心率降至９０￣Ｊｍｉｎ以　

下；１例患者于治疗４　ｄ后体温方降至正常，生命体征平稳，使　

用呼吸机者，分别于治疗５—１０　ｄ后脱机，５例存活者经治疗后　

血象、肾功能均恢复正常，ＢＵＮ（５．６±１．１）ｍｍｏｌ／Ｌ，ｓｃｒ（９２±１６）　

ｍｎｏｔ／Ｌ，２例胰性脑病患者在ＣＢＰ治疗２４—４８　ｈ后意识状态明　

显改善，烦躁不安和谵妄等症状消失。　‘　

３讨论　

ＳＡＰ临床表现凶险，采用手术治疗并不能阻止其恶化并出　

现器官功能衰竭，本院使用ＣＢＰ治疗６例ＳＡＰ患者，使患者的　

临床表现明显减轻，血流动力学稳定，合并的脏器功能损害得　

到明显改善，同时我们从护理角度观察，ＣＢＰ治疗对患者的临　

床症状及体征的改善也是非常明显的。　

３．１　ＣＢＰ对高热的治疗作用：ＳＡＰ常表现为严重的全身炎　

症反应，加之患者常合并各种感染，临床最突出表现为高热，它　

引起患者心率增快，增加循环系统的不稳定性，呼吸急促，机体　

耗氧增加，从而加重业已存在的缺氧状态，而应用ＣｌＩＰ治疗２—　

４　ｈ后，患者体温即开始下降，２４　ｈ内波动＜２０℃，这种作用主　

要是ＣＢＰ每小时向体内输入４ＯＯＯ　ｍｌ的置换液，通过调节置换　

液的温度就能很好的控制患者的体温。　

３．２　ＣＢＰ对心率的影响：ＳＡＰ患者心率增快也是较常见的　

临床表现，严重者高达１２０　１４０次／ｍｉｎ，心率过快导致心脏每　

搏输出量下降，心脏负担加重，循环不稳定。ＣＢＰ治疗对降低　患者的心率起很大作用，治疗２—８　ｈ后患者心率可从ｉ２００１４０　

次／ｒａｉｎ降至９０—１００次／ｍｉｎ，呼吸平稳，血氧饱和度升高，同时　患者血压稳定。ＳＡＰ患者的心率增加，大部分原因在于体内炎　性介质及炎性细胞因子的过度产生【２』及发热所致，ＣＢＰ可连续　

不断地清除这些物质，从而缓解一些炎症反应症状，包括心率　

增快。　‘　

３．３　ＣＢＰ治疗对胰腺炎相关症状影响：ＳＡＰ患者绝大多数　

会出现肠功能紊乱，最突出表现为肠胀气明显，轻眷腹膨胀不　

适、重者腹腔内压过度升高，影响内脏血供，甚至出现急性肾功　

能衰竭，除此外，一部分患者表现为精神烦躁，甚至出现精神障　

碍，临床称之为“胰性脑病”，我们观察到ＣＢＰ治疗２４ｈ后，患者　

肠胀气明显缓解，２例患者精神障碍恢复正常，１００％患者烦躁　

症状缓解，自觉舒适。据推测与ＣＢＰ通过反复的超滤和吸附作　维普资讯 http://www.cqvip.com 河南外科学杂志２００８年１月第ｌ４卷第１期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊａｎ．２００８，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１　

用而清除血液中某些胰腺炎相关毒素有关。　

３．４　ＣＢＰ治疗过程中的注意事项与护理：　

３．４．１严密监测病情变化：ＣＢＰ治疗前了解患者的思想状　

况，做好心理护理，以解除患者的紧张恐惧心理，并取得良好的　

配合，ＣＢＰ过程中应严密观察患者的意识状态，持续心电监护，　

动态观察患者的生命体征、ＳｐＯ２、ＣＶＰ等，每３０分钟记录１次，　

发现病情变化立即报告医生处理，以便及时调整治疗方案。　

３．４．２保持血液管路通畅：血液管路的通畅是ＣＢＰ的前　

提，本组有２例是颈内静脉留置双腔导管，４例是股静脉留置双　

腔导管，当患者翻身、更换体位或肢体活动时，均要防止管道的　

折叠、扭曲、移位，甚至脱落，对于躁动不合作的患者，可用约束　

带适当约束，根据病情可适当给予镇静剂，随时注意观察体外　

循环情况，发现循环不畅应及时给予处理。　

３．４．３做好抗凝监护：体外循环中抗凝剂的应用使出血　

危险明显增加，而凝血功能障碍则是ＳＡＰ常见症状，因此，应加　

强观察患者各种引流管引流液的颜色，手术伤口有无渗血，置　

管处有无血肿以及大小便的颜色等，及早发现出血并发症，调　

整抗凝剂的使用，对避免由此引起的严重出血并发症是非常重　

要的，同时，也要注意早期识别滤器功能，仔细观察滤器颜色有　

无变深，滤出液的流出是否通畅，当发现滤器内血色变暗或呈　

条束状，静脉壶滤网有凝血块，触摸静脉壶发硬感时，应及时更　

换滤器和管路。　

３．４．４注意血电解质的监测：ＳＡＰ患者由于大量消化液丢　

失，常伴有严重电解质及酸碱紊乱。ＣＢＰ治疗中输入大量生理　

浓度电解质及碱基的置换液，能有效改变这种内环境紊乱，因　此在配置溶液时必需严格遵医嘱加入Ｋ　、Ｎａ　、ｃａ２　、Ｍ　等　

电解质。同时，治疗过程中定期监测患者内环境状况。根据检　

查结果，随时调整置换液配方，以保证患者内环境稳定。　・　１２３　・　

３．４．５预防感染：本组病例均为深静脉留置导管，而感染　

是常见并发症之一。因此导管处敷料每天更换，保证干燥整　

洁，股静脉置管者，应防止大小便污染导管出口。一旦发现污　

染，应立即更换敷料。连接血液管路前，对留置导管端口进行　

彻底消毒，链道连接紧密，防止松脱及空气进入。置换液现配　现用，配制时应严格执行无菌操作，保证置换液无菌、无热源，　

导管使用后用１％肝素封管（每个管腔１．５～２．０　ｍ１）导管出口　

处皮肤用２％安尔碘消毒，无菌纱布敷料覆盖，并固定于皮肤　

上，防止意外滑脱，并尽量避免从导管处留取标本或输注其他　

液体。由于ＣＢＰ在床边进行，因此应安排在单人房间，防止无　

关人员进入，病房应每日消毒２次，保持环境清洁。　

３．４．６加强营养护理：在ＣＢＰ过程中既清除尿素氮、肌酐　

及其他代谢产物，也清除了部分营养素，因此在ＣＢＰ治疗的同　

时，应补充足够的热量和营养，如白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基　

酸、维生素等，有效的营养支持，可提高患者的免疫功能和抗感　

染能力，有利于脏器功能的恢复和疾病的康复。同时胶体营养　

的及时补充，还能预防因低血压而影响血液净化的治疗效果。　

总之，在ＣＢＰ整个治疗过程中严密的护理监护是预防并发症，　

使治疗得以顺利进行并达到预期目标的关键所在。　

经临床验证，连续性血液净化是治疗急性重症胰腺炎安全　

有效的方法，它可改善ＳＡＰ患者的预后，提高其生存率。　

参考文献　［１］谢红浪，季大玺，龚德华，等．箐．应用ＣＶＶＨ治疗重症急性胰腺　炎．肾脏病与透析肾移植杂志，２０００，９：５１０～５１５．　［２］余晨，刘德红，郭啸华，等，著．连续肾脏替代治疗在重症急性肾功　能衰竭救治中的应用．肾脏病　透析肾移植杂志，１９９７，６：４１５～　４２ｌ、　．　（收稿日期２００７一ｌＯ一２０）　

首次血液透析患者的心理反应及护理　

王柠徐兆萍　

郑州市第五人民医院血液净化室（４５０００３）　

首次进行血液透析的患者，由于对透析知识缺乏了解，往　

往会产生各种心理精神问题。因此，在实施各种治疗与护理的　

同时，我们采取了一定的心理护理手段，使患者能够以最佳的　

心理状态顺利完成首次透析治疗，取得了一定的效果，现分析　

如下：　

ｌ临床资料　

２００６年１月至２（１０７年６月在我院首次进行透析治疗的患　

者７５例，其中男性４３例，女性３２例，年龄２ｏ～７８岁。病因：慢　

性肾炎３８例，高血压肾病ｌ２例，糖尿病肾病ｌ８例，其他７例。　

首次透析方法多采用费森尤斯机型，建立临时性血管通路，治　

疗时间２　ｈ，血流量２００　ｍｌ／ｍｉｎ。　

２心理反应　

首次进行血液透析的患者，由于对透析知识缺乏了解，对　

透析室环境、医疗设备及医护人员感到陌生，往往会产生紧张、