超声检查知情同意书

胎儿畸形超声筛查知情同意书
（式样，供参考）
经医生讲解，本人及家属（指夫妇）理解以下内容：
⒈目前经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

⒉在超声检查中常会受到超声伪像、超声分辨率、胎儿孕周，体位，羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。

⒊产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。

⒋胎儿的畸形或病变，随着孕周的增加，发展到一定程度才可能被显示检出，而在晚孕期超声检查因受胎儿体位、羊水量、孕妇腹壁厚度等因素的限制，给有些畸形的检出造成很大困难。

由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。

我们了解了产前系统超声检查的情况，表示完全明
1。

蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。

实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。

2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。

建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。

3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。

即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。

超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。

部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。

4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。

5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。

孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。

经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。

经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。

检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。

这种方法不需要憋尿。

由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。

经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。

经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。

1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。

特检科2011.6.10。

宣汉县中医院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。

2、超声受被检查者各种因素包括孕妇，孕周以及胎儿体位，羊水，胎儿活动，胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。

胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。

胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之明显；所以要定期复查。

4、产科超声检查分早孕期超声检查（包块早孕期普通超声检查、11-13+6周NT超声检查）、中晚期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应症在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。

目前认为以筛查胎儿结构异常为目的的3次超声检查时机是孕10-13+6周、18-24周、32-36周，我们建议您（整个妊娠的3个重要时间段内）进行3次检查，请您不要错过。

5、我院产前B超只做早孕普查、Ⅰ级产前检查。

彩超开展早孕普查、Ⅰ级、Ⅱ级产前检查。

我院未开展Ⅲ级产前检查和系统性胎儿畸形筛查。

Ⅰ级产科检查的内容：对胎儿大小、胎位、胎盘等进行筛查，不对胎儿结构畸形进行筛查。

Ⅱ级产科检查内容：对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查，包括：无脑儿、严重脑彭出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

Ⅲ级产科超声检查内容：对胎儿主要解剖结构进行系统性观察以及对严重结构畸形进行系统性筛查，包括：严重颅脑畸形（无脑儿、重度脑积水、水脑症、严重脑彭出、无叶型前脑无裂畸形）、严重淋巴水囊瘤、单腔心、严重胸腹壁缺损内脏外翻、严重脐膨出、直径超过5cm畸胎瘤、严重开放性脊柱裂、致死性软骨发育不良、股骨、胫骨、腓骨、肱骨、尺骨、桡骨的严重缺失。

腔内（经阴道）超声知情同意书
一、优点
1、分辨率比腹部探头明显提高，所以盆腔脏器显示更清晰。

2、不需憋尿，不需等待，为患者争取时间减轻憋尿痛苦。

3、肥胖病人做阴道超声检查时，图象较腹部超声明显清晰。

4、对于子宫、卵巢、输卵管及盆腔细微病变的显示明显优于经腹超声，可以进行很好的鉴别诊断。

二、缺点
1、由于分辨率增高、必然降低探测深度。

对子宫较大肌瘤或多发肌瘤、盆腔内较大肿物或蒂较长位置偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以此类患者需要经腹及阴道联合扫查才能更准确帮助诊断。

2、对于水平位子宫显示不满意。

3、手术造成粘连子宫宫颈较长，由于宫体位置较高，也很难得到很好显示。

4、阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆腔炎慎用；阴道畸形、阴道闭锁、较厚横隔或斜隔患者不适用。

三、我们会尽可能保护患者的隐私，家属必须在场或操作时要有两名以上且其中之一为女医生或护士。

四、超声是影像检查的一种，它不是万能的，检查结果也只能供您或临床医师参考，不能做为其它证明材料。

如您对以上了解并理解，请签字。

患者姓名：年龄：科室：住院号（就诊号）：
患者同意签字： 日期： 年月日
超声医师签字： 日期： 年月日
家属签字：日期： 年月日。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。

2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。

目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。

超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。

3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。

5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。

6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。

7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。

受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。

.实用文档.. 超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。

有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。

但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。

遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。

病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。

提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。

作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。

黑质超声检查知情同意书
尊敬的受检者：
感谢您对我们黑质超声检查项目的关注和信任，我们在此告知您相应的检查项目相关事宜。

一、检查项目
本次检查项目为黑质超声检查，是一种常规的检查方法，主要用于检查黑质区域内的病变情况。

二、检查目的
黑质超声检查旨在早期发现黑质部位的病变，如肿瘤、血管等，以便及时采取相应的治疗措施，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

三、检查对象
本次检查对象为具有完全民事行为能力的成年人。

四、检查时间和地点
本次检查安排在您指定的时间和地点进行，具体检查时间和地点以通知为准。

五、检查费用
本次检查费用为XX元，包括检查费、医疗费等所有相关费用。

六、检查流程
检查前准备：请您在检查前至少保留好空腹，避免饮食物质影响检查结果。

检查过程：检查时，您只需躺在检查床上，无需特殊操作。

检查后处理：检查结束后，我们将对检查结果进行分析和解读，并为您提供相关建议和治疗方案。

六、风险提示
黑质超声检查是一种安全可靠的检查方法，一般情况下不会对您产生不良影响。

但如检查过程中出现不正常情况，如晕厥、恶心、呕吐等症状，请立即告知医生，并根据医生建议进行进一步处理。

七、知情同意
您已充分知晓并理解本次检查的目的、过程、风险等，自愿接受本次检查。

在此，我们向您表示由衷的感谢和尊重。

祝您身体健康！
XX黑质超声检查中心
20XX年XX月XX日。

产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。

但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。

2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。

3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。

4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。

如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。

西宁市第二人民医院
床旁超声检查患者知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据您的病情，需要做超声检查。

因您的病情较重，不便移动，需申请床旁检查。

特将床旁超声检查的有关事宜告知如下：
1、床旁超声检查使用便携式超声检查仪，仅在特殊情况下由超声医师根据病情需要在病床旁进行超声影像检查，不能代替专科超声检查设备提供的结论，受仪器条件所限，图像质量和检查结果仅供临床医师参考。

2、床旁超声检查需要专门安排医师和仪器，床旁检查费用高于常规检查费用，以检查时西宁市物价部门核准的收费标准为主。

3、床旁超声检查不能与工作站连接，图像资料无法存档保存，有可能对以后的比较分析和随诊观察带来一定影响。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
以上内容我已获知，同意行床旁超声检查。

患者签名签名日期年月日分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日分告知医师签字日期年月日分。