自体内瘘常见并发症及处理

自体动静脉内瘘成形术的临床应用分析潘梅（贵州省开阳县人民医院，贵州 贵阳 55000）【摘要】目的：总结自体动静脉内瘘成形术的适应证、禁忌证、手术方法、并发症及预后，评价其在血液透析患者中的临床价值。

方法：回顾性分析2020 ～ 2022年在我院行自体动静脉内瘘成形术的慢性肾衰竭患者的临床资料，包括基本情况、手术方式、手术时间、手术成功率、内瘘成熟时间、内瘘通畅率、并发症发生率等，采用描述性统计和卡方检验进行分析。

结果：共纳入120例患者，其中男性72例，女性48例，平均年龄（59.5±12.3）岁。

手术方式主要有前臂桡动脉-头静脉内瘘（62例）、前臂尺动脉-贵要静脉内瘘（28例）、肘部头静脉-肱动脉内瘘（18例）和肘部贵要静脉-肱动脉内瘘（12例）。

平均手术时间为（35.6±10.2）分钟，手术成功率为96.7%。

平均内瘘成熟时间为（6.8±2.1）周，内瘘通畅率为92.5%。

并发症发生率为11.7%，主要包括血管狭窄（6例）、血栓形成（4例）、感染（3例）和盗血综合征（2例）。

不同手术方式之间在手术时间、内瘘成熟时间、内瘘通畅率和并发症发生率方面无统计学差异（P＞0.05）。

结论 自体动静脉内瘘成形术是一种安全有效的血液透析血管通路建立方法，具有手术创伤小、并发症少、通畅率高等优点，适用于大多数慢性肾衰竭患者。

【关键词】自体动静脉内瘘；血液透析；临床应用【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）21-0027-00慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各种原因引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）持续下降至正常值的15%以下或血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高至707 μmol/L以上的一种终末期肾脏疾病[1-2]。

根据我国慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南2022版[3]，我国慢性肾脏病患者总数约为1.3亿左右，其中需要维持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD）治疗的约为300万。

自体内瘘感染的常见原因自体内瘘感染是指在人体内部形成的异常通道，连接两个脏器或者一个脏器与皮肤表面。

自体内瘘感染的常见原因可以分为以下几类：1.手术操作不当：手术操作不当是引起自体内瘘感染的主要原因之一。

手术过程中，可能发生手术器械的交叉污染、手术创口处理不当等情况，导致感染菌进入身体内部，形成瘘道并引发感染。

2.炎症和感染：炎症和感染也是引起自体内瘘感染的常见原因。

当身体受到感染时，免疫系统会出现异常反应，导致炎症反应加剧。

炎症过程中，局部组织内的血液循环受到影响，免疫细胞的浸润和巨噬细胞的活化增加，这些因素都会增加瘘道形成的风险。

3.器官损伤和修复：器官损伤和修复是引起自体内瘘感染的另一常见原因。

当器官遭受外界刺激或发生破裂时，身体会通过修复过程来恢复其结构和功能。

然而，如果修复过程受到干扰或不完整，可能导致异常通道的形成，并进而引发感染。

4.长期使用导管：长期使用导管是引起自体内瘘感染的重要原因之一。

导管的使用可能导致创伤和感染菌的侵入，进而导致感染。

一些常见的需要长期使用导管的情况包括经管插管、心脏支架置入等，这些情况下导管在人体内停留的时间较长，给形成瘘道和感染提供了条件。

5.免疫功能障碍：免疫功能障碍也是导致自体内瘘感染的原因之一。

当人体的免疫功能受到损害时，机体抵抗感染的能力将下降，瘘道感染的风险会增加。

例如，在艾滋病、白血病、器官移植等疾病或治疗过程中，免疫功能会明显受到影响，易发生自体内瘘感染。

6.其他原因：还有一些其他原因也可能导致自体内瘘感染的发生，比如放射治疗后的瘘道形成、疝气手术等。

综上所述，自体内瘘感染的常见原因主要包括手术操作不当、炎症和感染、器官损伤和修复、长期使用导管、免疫功能障碍等。

了解和防范这些原因对于预防和控制自体内瘘感染具有重要意义。

透析患者动静脉内瘘并发症的原因分析及护理进展动静脉内瘘是临床上血液透析患者最常见的一种可以长期安全使用的血管通路。

动静脉内瘘主要包括自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘，常见部位有前臂和股部[1]。

维持性血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法，而长期良好的血管通路是影响血液透析患者死亡率的重要因素之一，因此动静脉内瘘被称作是维持性血液透析患者的生命线。

本文通过对相关文献的回顾，分析了动静脉内瘘常见并发症的临床表现及原因并阐述相应的护理措施，旨在提高对动静脉内瘘的维护，进而改善终末期肾病患者的生存质量及愈后。

动静脉内瘘常见的并发症及原因1.血栓和狭窄血栓和狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症，也是导致自体动静脉内瘘功能丧失的首要原因[2]。

血栓和狭窄最初主要表现为患者自觉震颤减弱及静脉端搏动减弱，医护人员听诊可发现血管杂音减弱或消失，透析时血流量不足。

通常在动静脉瘘建立1月以内发生的血栓称为早期血栓，1月以上出现的称为晚期血栓[3]。

血栓和狭窄的原因主要包括：（1）全身因素：终末期肾病患者常伴有贫血、低蛋白血症，而血容量不足导致的低血压以及术后止血药的使用等引起全身高凝状态是早期血栓的常见因素；（2）血管因素：血管硬化、血栓性静脉炎以及糖尿病引起的周围血管病变等常引起血管解剖结构异常；（3）医护因素：外科手术技术不当、吻合血管扭曲或成角、穿刺针及穿刺位置的选择不当、穿刺处的血肿、拔针后压迫止血力量过大、时间过长等。

1.感染感染是导致血液透析患者并发症及死亡的重要原因，感染细菌以革兰氏阳性的金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性的铜绿假单胞菌为主[4]。

轻者主要表现为动静脉瘘局部皮肤的红、肿、热、痛，严重时可伴有全身症状危及患者生命。

早期感染多与内瘘手术污染有关，而后期感染除患者自身因素，主要是由于穿刺部位消毒不彻底、无菌操作不规范以及患者不注意个人卫生和穿刺点防护有关。

1.出血出血是引起患者动静脉瘘功能丧失的主要原因之一，主要表现为穿刺点的渗血、局部的淤血及血肿。

内瘘渗血或血肿的定义、原因及、分类处置应急处置定义患者内瘘穿刺点渗血或内瘘临近血管破裂出血以及由此导致的皮下血肿。

原因内瘘穿刺因素；透析过程中流量不足，调整穿刺针导致血管损伤；患者体位变动，穿刺针导致损伤；拔针后按压不当，包括止血带脱位。

临床表现：穿刺部位出血、肿胀，个别患者皮下血肿明显，动脉出血者（多由于穿刺损伤）处置不当，血肿张力过大，属于急症处置范围。

内瘘出血或血肿的分类处置1. 内瘘穿刺时，如穿刺失败需立即判断穿刺渗漏程度，对于新建内瘘、疑难血管通路、有效穿刺长度限制等病例，建议穿刺针拔出后进行指压法（此处特别强调「指压法」即点压，而非面积比较大的棉球或者纱布垫）按压止血，避免渗漏外延，造成更大面积的血肿影响功能。

2. 若少量渗血发生在动脉端，可尝试引血上机观察血肿是否增大，此时可用棉柱对内瘘穿刺处进行适宜力度的外力加压避免血肿扩散，如果持续渗漏血肿扩大则只能拔针后压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。

3. 若渗血发生在静脉端，则避免再调针，建议立即拔针压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。

4. 针对穿刺引起的渗漏血肿，必要时立即拔针使用指压法进行加压止血，不能直接使用止血带进行直接加压，止血带加压造成血液回流受阻，血肿消散更慢。

5. 对于拔针后患者诉穿刺处疼痛的处理：不可轻易松开止血带，否则可能造成不可预想的后果。

6. 当自体内瘘穿刺血肿淤青发生后，如果血肿严重影响了内瘘血管的穿刺进针，淤青迟迟不消散时，若导管未拔除可用导管进行继续过渡，应选择让内瘘休息 1-2 周避免二次穿刺损伤，止血时可酌情使用冰敷减少渗血和炎症扩散，止血 72 小时后可使用热敷理疗方式促进淤青和炎症消散，72 小时后进行内瘘握球锻炼促进血肿消散、淤青恢复。

当患者没有中心静脉导管过渡时，则需要进行有效止血后充分评估血管情况，尤其是内瘘静脉端穿刺选择受限时，必要时可以酌情虑外周直穿作为回路，给予内瘘静脉以充分恢复的时间，但通常情况下止血理想且穿刺有效长度理想的，可以继续进行穿刺透析。

!创#$2021%第16'第1(Journal of Minimall y Invasive Medicine,2021,16(1)・99・.综述・自体动静脉、监测、功能维护及并发的研究进展赵晓雯祖潇然综述丁瑞恒审校(首都医科大学附属复兴医院，北京市100038)【提要】良好可靠的血管通路是维持性血液透析(MHD)患者得到有效治疗的“生命线”。

自体动静脉内痿(AVF)是目前公认的首选血管通路,其功能质量直接影响患者透析效率和预后情况。

AVF并发症内痿狭窄和急性血栓形成等，如未得到及时有效干预甚至会岀现内失功,故常规监测、、评估、处AVF并发症对MHD极为重要。

功能尚好的AVF应在的临床AVF是否存在异常，鼓励AVF进行关注与保护；已失功或岀现并发症的AVF须进行个体，选择适的处提高患者生存质量。

【关键词】血液透析；自体动静脉内痿;评估监测；功能维护;并发症处理【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1673X575(2021)01X099X6DOI：10.11864/j.issn.1673.2021.01.27终病需过维持性血析(maintenance hemodialysis,MHD)来进行肾脏替代治疗。

自体动静脉内痿(autogenous aOeOovenous fioula,AVF)因其具有使用寿命长、使用方便、远期疗等优势,被国内外指南MHD的首血管通路AVF的1年率仅为60%左右，大动静脉内内膜增生而衰竭[5](, AVF功能状态的评估监测有早期发现异常,长、早处理并发症等保证完成和起到十分关键的作用，临床医务人员关注和。

AVF功能状态评估与监测方、长并发症处理的临床进展作一综述。

1自体AVF的评估与监测之一。

Campos等&6'研究发现，经验丰富的肾内科医生过体查精确并定位绝大AVF 的位置。

，医人知查对应的正异十分必要(建议医护人员在每位'的前，均应AVF进体》查[7'8],内、和听诊三方面，搏动增强和举臂(1)(AVF体查的正如下：(1)体血管平直,无扩张，无染，长够，穿刺；(2)手臂色，无静脉曲张，双侧上肢，血运;(3)体血管质地均匀，瘪，性；(4)持续，搏动：;(5)双手、握力、活动度相同,内张期并存的持续的低调，强吻合口最强，向近端减弱。

自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者常用的血管通路，是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需要的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

动静脉内瘘（以下简称AVF）的穿刺与输液穿刺是有区别的，首先穿刺针型号要大很多，其次穿刺频率大，输液可能也就是持续一周左右，而且还可以使用留置针，AVF的穿刺至少每周3次，一个月就是36-52次，一年下来大概432-624次，并且没有可以长时间保留的留置针使用。

如此高频率的穿刺，就需要透析护士提升自己的穿刺水平，加强对患者的宣教，保护好患者的血管通路，保证透析治疗的顺利完成。

先来说几个临床评估血管和AVF的物理试验。

ALLEN试验：同时按压一侧手臂的尺桡动脉，患者连续握拳、松拳，手掌变白后，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，10秒内变红说明侧枝循环良好，为阴性，反之为阳性。

如果ALLEN试验阳性，应禁止使用桡动脉，在ALLEN 试验阳性的情况下仍旧使用桡动脉与静脉吻合,AVF术后血流量不足的可能性很大。

穿刺后血流量不足，不一定是护士穿刺的问题，可能是患者本身的原因。

搏动增强试验：在吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，说明动脉及吻合口无明显狭窄。

搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。

举臂试验：患者取卧位，抬高内瘘侧上肢超过心脏水平，血管通路会有塌陷。

当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心端塌陷。

ALLEN 试验是术前评估可以使用的，搏动增强试验和举臂试验是在穿刺前评估使用的，其中举臂试验最常用。

知道了这些评估试验，护士应该怎么做呢？第一，评估患者的内瘘成熟程度。

正常AVF术后4-6周可以使用，但是临床上如果情况允许，我们会在8周后使用，糖尿病的患者会延长到12周后使用，此时的内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段血管走行平直表浅，弹性良好，粗细均匀，有可供穿刺点。

内瘘穿刺拔针后发生皮下血肿的原因分析及护理对策摘要：自体动静脉内瘘(简称内瘘)是血液透析患者的生命线,其功能状态直接影响患者的生存及生活质量,患者因血管条件差,穿刺失败、拔针后按压不当等易发生血肿,除致动静脉内瘘皮下组织血肿和疼痛外,重者可造成血管内膜损伤、渗血、血液淤积于皮下而压迫血管,使内瘘血流量下降,甚至引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄、闭塞等严重并发症。

1 临床资料：将本中心2016-2017年透析期间发生的拔针后发生血肿的患者于20例，,患者内瘘均为前臂动静脉内瘘,均采用尼普洛16 G或是17G一次性动静脉穿刺针,穿刺部位距离动静脉吻合口3 cm以上,血流量180~280 mL/min,透析过程顺利,使用一次性护理包,拔针前先贴创可贴,再用棉棒压迫血管拔针,最后包扎止血带。

其中12例表现为拔针后动脉端迅速出现皮下血肿;5例表现为拔针后数小时患者回家后发现静脉端血肿,局部明显隆起;3例表现为10 min以内松开绷带后发现动脉端以上皮肤渐渐肿胀。

本组20例皮下血肿经过积极有效的护理,皮下淤血7~10 d消散,内瘘血管无硬结产生,内瘘均未受影响,血流量能达到200~280 mL/min。

2皮下血肿原因分析2.1动静脉内瘘相关因素当静脉呈动脉化(血管增厚,显露清晰,突出于皮肤表面,有明显动脉震颤或搏动),内瘘直径增粗,能保证成功的穿刺,提供足够的血流量才算成熟。

内瘘不成熟,过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆,压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。

2.2护理人员相关因素穿刺技术不熟练,特别是新瘘,1次未成功反复穿刺更加容易发生皮下血肿;穿刺前未对血管进行认真评估;透析结束后压迫止血不当,拔针时棉棒压迫位置不准确,只压到穿过皮肤的针眼,未压到穿过血管壁的针眼,导致血液从血管壁针眼流入皮下,形成血肿，压迫力度过轻或过重都会造成皮下血肿,损伤血管;护理人员责任心不强,拔针后未对内瘘进行观察;对患者的内瘘日常维护健康宣教不到位。

自体动静脉內瘘的护理与使用造瘘术前准备
1.保护好造瘘侧肢体，不要在准备造瘘的肢体输液、抽血。

2.术前可以少量禁食（或按照麻醉师要求禁食）。

向病人讲解造瘘的目的，注意事项，减轻病人紧张焦虑的情绪。

3.术前一日请洗澡，更换干净的病人服，不着内衣，并取下手表、戒指等。

4.术晨如果体温偏高，血压高或女病人月经来潮，请及时与管床医生联系。

5.术前排尿，取下假牙和私人物品交给家属，等待手术室工作人员来接。

造瘘术后护理
1.术后促瘘管成熟①术后3日~一周做握拳姿势运动。

②避免造瘘肢体下垂。

③每日检查、观察瘘口部位的震颤以及血管杂音。

④2~4周后方可穿刺用。

2.预防感染①个人卫生，注意清洁。

②避免抓挠，如有破溃，应用消毒液消毒。

③如瘘管红、肿、疼，勿自己用药，应就医。

④保持伤口干燥，纱布污染及时更换。

⑤若穿刺部位血肿，当天冷敷，无出血24小时后热敷。

3.避免栓塞①每日自检。

②造瘘肢体避免受压、不要过度弯曲、勿压枕头下，不穿过紧衣服、纱布包扎不要过度用力，不戴首饰，可用护胸。

③造瘘肢体严禁测血压、打针、抽血。

④透析前热敷瘘管的部位。

⑤避免抽烟，以防影响瘘管功能。

⑥注意肢体保暖。

4.防止瘘管出血①造瘘肢体免提重物、碰撞、②如有出血，应加压止血。

③透析时，不可牵拉管道。

④内瘘成熟之前不应使用，否则引起内瘘血管渗出和受压以及内瘘的不成功。

血液透析患者自体动静脉内瘘的使用和护理血液透析是一种重要的治疗方式，可用于治疗慢性肾脏疾病等疾病。

在透析过程中，通过一个静脉穿刺将血液导入透析机，将毒素和废物从血液中过滤出并重新回到体内。

然而，如果患者需要长期进行血液透析，使用每次穿刺的方法就可能会造成静脉血管的损伤，因此需要一种更为持久和方便的方法，这就是动静脉内瘘。

一种自体动静脉内瘘是手术改变动脉和静脉间的连接方式。

通过将动脉和静脉连接在一起，使动脉的血流能够流入静脉中，增加静脉的血流量。

当透析机需要进行血液透析时，只需要在动静脉内瘘处插入针头即可。

动静脉内瘘通常需要手术进行，手术成功后需要一段时间进行愈合，愈合后才能使用。

对于某些患者，如果无法进行自体动静脉内瘘手术，则可以选择通过血管造管的方法进行透析治疗。

可采取以下措施进行自体动静脉内瘘的护理：1. 保持通畅：进行自体动静脉内瘘后，需要保持动脉和静脉间的通畅，不要让血管狭窄或闭塞。

为了保持通畅，需要定期使用特殊的药水进行冲洗，促进血管内皮细胞生长和健康。

如果出现任何异常情况，例如瘘部肿胀或疼痛，应立即联系医生进行治疗。

2. 避免受伤：自体动静脉内瘘的部位与体表连接，这意味着该部位容易受到碰撞或受伤。

尤其是透析综合症患者，在记录时间之前或在完成过度活动时容易造成瘘部损伤。

为避免发生意外情况，应对瘘部进行保护，使用加厚的手套或覆盖物进行保护。

如果瘘部受到挤压或受伤，应立即向医生寻求帮助。

3. 定期检查：为了确保自体动静脉内瘘的正常使用和健康发展，需要定期进行检查。

我们可以注意以下几点：(1)观察瘘部细节情况，例如瘘部是否出现血管纺锤体、瘢痕、压痕等变化。

(2)检查瘘部周围的皮肤是否有感染迹象，例如瘤样外观、红肿、疼痛、刺激等。

(3) 测量动静脉内瘘处的血流速度，根据血流速度来判断瘘部的健康状况。

如果血流速度过慢，可能意味着瘘部存在肿块或其他异常情况。

(4)定期复查和通畅，如果血流量突然下降或完全中断，则应及时报告医生。