静脉输液更换错误鱼骨图

最新给药错误原因鱼骨图分析及整改措施word版本给药错误的原因分析及整改措施20XX年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

静脉输液更换毛病不良事件原因
阐发
静脉输液更换毛病鱼骨图原因阐发
整改办法：
1.建立科室护理平安制度，依照护理不良事件陈述流程进行上报。

2.成立护理平安质控小组，由护士长任组长。

平安阐发日时，护士长组织全科护士进行阐发讨论，并提出整改意见及
防备办法。

护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改办法的落实情况，并提出不竭改进的办法。

加强对薄弱环节的督导，根绝类似事件的产生。

3.按期进行护理平安教育及护理不良事件相关知识培训，强化护理平安意识，让每一名护士时刻警惕护理平安，认真履行岗位职责。

4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份。

5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱。

静脉输液更换毛病不良事件原因分析之迟辟智美创
作
静脉输液更换毛病鱼骨图原因分析
整改办法：
1.建立科室护理平安制度，依照护理不良事件陈说流程进行上报.
2.成立护理平安质控小组，由护士长任组长.平循分析日时，护士长组织全科护士进行分析讨论，并提出整改意见及防范办法.护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改办法的落实情况，并提出不竭改进的办法.加强对薄弱环节的督导，根绝类似事件的发生.
3.按期进行护理平安教育及护理不良事件相关知识培训，强化护理平安意识，让每一名护士时刻警惕护理平安，认真履行岗位职责.
4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份.
5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱.。

给药错误原因鱼骨图分析及整改措施给药错误是指在患者接受药物治疗过程中，医务人员或患者本人错误地进行了给药操作，导致药物治疗效果降低或产生严重的不良反应。

给药错误的发生多数情况是由于人为的失误或系统的问题所致。

为了解决这个问题，我们可以运用鱼骨图（也称为因果图）来分析错误原因，并提出相应的整改措施。

首先，我们需要明确给药错误的定义和分类。

给药错误分为两类：主动错误和被动错误。

主动错误是指由于医务人员的失误或违规操作导致的错误，例如使用错误的药物、不正确的剂量、不适当的给药途径等。

被动错误是指由于系统问题或患者自身的原因导致的错误，例如药物标签不清晰、药物储存不当、患者不遵守医嘱等。

接下来，我们可以使用鱼骨图来分析主动错误的原因。

鱼骨图将问题分解为6个主要的因素：人、机器、方法、材料、环境和任务。

在人这一因素中，可能的错误原因包括医务人员的知识不足、技能不熟练、注意力不集中等。

在机器方面，可能的原因包括设备故障、使用不当等。

方法方面的错误原因可能包括工作流程不规范、缺乏有效的操作指南等。

材料方面的错误原因可能包括药物标签不清晰、药物储存不当等。

环境方面的错误原因可能包括医疗设施的条件恶劣、噪音干扰等。

最后，任务方面的错误原因可能包括时间紧迫、工作量大等。

针对主动错误的分析结果，我们可以提出相应的整改措施。

首先，针对人这一方面，我们可以加强医务人员的培训和教育，提高其知识水平和技能水平，以及加强对注意力的培养和管理。

其次，在机器方面，我们可以定期检查和维护医疗设备，确保其正常工作，并确保医务人员正确使用设备。

在方法方面，我们可以制定和实施规范的工作流程和操作指南，以减少错误的发生。

在材料方面，我们可以改进药物标签的设计，使其更加清晰易读，并采取措施确保药物储存的正确性。

在环境方面，我们可以改善医疗设施的条件，减少噪音干扰，并提供一个有利于医务人员集中注意力的工作环境。

最后，在任务方面，我们可以合理安排医务人员的工作时间和工作量，确保他们有足够的时间完成任务，减少匆忙操作所引发的错误。

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析1防范措施：1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。

建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。

2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。

并采取相应措施改善不良环节。

管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。

护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。

另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。

3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。

制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。

定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。

一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。

管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。

对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。

对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。

给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施在医院的日常医疗工作中，给药错误可不是一件小事儿。

这就好比是在一场精密的交响乐演奏中，突然出现了一个不和谐的音符，可能会打乱整个节奏，给患者的治疗带来意想不到的麻烦。

今儿个，咱们就来好好扒一扒给药错误的原因，用鱼骨图来个深度剖析，再琢磨琢磨整改的措施。

先来说说我曾经碰到的一件事儿。

有一次，我在病房里巡查，看到一位护士急匆匆地拿着药准备给患者注射。

我下意识地多留意了一下，发现她手里的药和医嘱上的不太对劲儿。

我赶紧叫住她，仔细一核对，原来是拿错药了。

这可把小护士吓得不轻，脸都白了。

好在发现及时，没有造成严重的后果。

但这件事让我陷入了深思，为啥会出现这样的情况呢？咱们用鱼骨图来分析分析。

从“人”这个方面来说，医护人员的疏忽大意是一个重要原因。

就像刚刚说的那个小护士，可能是工作太忙太累，精神不集中，导致拿错了药。

还有就是医护人员对药物的了解不够深入，不清楚药物的特性、用法用量，这也容易出错。

“法”的方面呢，给药的流程和制度不完善或者执行不到位也是个大问题。

比如说，医嘱的下达不清晰，护士在执行的时候就容易产生误解。

还有药品的摆放和标识不规范，也容易让人混淆。

“环”这一块，病房环境嘈杂、工作空间狭小，都会影响医护人员的工作效率和准确性。

比如说，护士站堆满了各种文件和物品，找药的时候手忙脚乱的，就容易出错。

“料”的因素也不能忽视。

药品本身的包装相似、名称相近，容易让人混淆。

还有就是药品的储存不当，导致药品变质或者失效，这也会引发给药错误。

针对这些原因，咱们得拿出整改措施来。

首先，得加强医护人员的培训，提高他们的专业素养和责任心。

定期组织学习药物知识，让他们对每一种药都了如指掌。

同时，也要强调工作时要集中精力，不能马虎大意。

完善给药的流程和制度也很关键。

医嘱要清晰明确，避免模糊不清的表述。

药品的摆放要规范，做好分类和标识，让人一目了然。

改善病房环境也不能马虎。

把护士站整理得井井有条，扩大工作空间，减少干扰因素。

静脉输液更换毛病不良事件原因阐
发
静脉输液更换毛病鱼骨图原因阐发
整改办法：
1.建立科室护理平安制度，依照护理不良事件陈述流程进行上报。

2.成立护理平安质控小组，由护士长任组长。

平安阐发日时，护士长组织全科护士进行阐发讨论，并提出整改意见及防备办
法。

护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改办法的落实情况，并提出不竭改进的办法。

加强对薄弱环节的督导，根绝类似事件的产生。

3.按期进行护理平安教育及护理不良事件相关知识培训，强化护理平安意识，让每一名护士时刻警惕护理平安，认真履行岗位职责。

4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份。

5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱。