2015年家庭医生服务团队工作方法

卫生院家庭医生服务团队工作规范
1、家庭医生服务团队工作中使用规范性语言和礼貌性语言，符合伦理道德原则。

语气要温和。

2、家庭医生服务团队开展工作时要佩带胸卡，初次进入居民家庭必须作自我介绍，发放由卫生院统一印制的联系卡。

3、开展地点主要在全科诊室/社区/居民家，根据所开展的工作内容采取适当的工作形式。

4、家庭医生服务团队成员要团结协作，充分发挥团队精神，按职责分工合作，避免重复和遗漏工作，积极完成各项工作。

5、家庭医生服务团队要与责任区相关部门、组织和单位加强联系，相互配合，经常征求意见、建议及时改进工作，并将沟通结果汇报至卫生院，必要时请上级协助解决。

6、热情服务、态度和蔼、钻研业务、精益求精、协调配合树立良
好的团队形象。

家庭医生服务团队工作制度1 家庭医生服务团队工作制度1.家庭医生团队由全科医生、社区护士、预防保健等人员组成，团队设团队长一名，组织安排开展团队工作，各团队成员按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制，另外每个团队均有一名中心分管领导，主要为加强领导和组织协调开展工作。

2.团队积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。

社区卫生诊断至少每三年进行一次。

3.团队与社区居民签订《家庭医生服务协议书》，建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

4. 在社区有固定的宣传栏或活动场所，在所辖小区向居民公示家庭医生服务团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，如有变动及时张贴通知予以公示。

5.家庭医生服务团队工作使用文明用语，做到统一着装胸卡、统一服务规范、统一出诊装备、统一交通工具。

6、家庭医生服务团队每周工作时间不少于1个半天、每月不少于4次以上，为居民提供安全、方便、有效、连续的医疗卫生服务。

7、团队根据中心下达任务制定年、月工作计划并有年度工作总结，定期完成中心下达各项工作任务，定期召开团队例会，每月召开一次以上，传达、布置、总结家庭医生工作开展情况。

例会和开展工作情况记录在家庭医生服务团队工作日志本。

8、中心每月对家庭医生服务团队工作考核一次，主要以服务数量、服务质量和居民满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

白源街社区卫生服务中心2017年8月28日泰山版小学信息技术三年级上册教案全册1 信息技术备课第一册（上）第1课游览信息大世界课型：新授课教学目标1、知识目标：初步了解什么是信息，体会信息就在我们身边，体验信息的表达，体会信息的重要性，培养学生主动发现信息的良好习惯。

2、能力目标：通过本节课的学习，提高学生鉴别、选择信息的能力，防止被虚假信息所利用。

家医团队工作实施方案一、背景介绍。

家庭医生团队是社区医疗卫生服务体系的重要组成部分，其工作直接关系到居民的健康和生活质量。

为了更好地提高家医团队的工作效率和服务质量，制定家医团队工作实施方案，对于提升整个社区医疗卫生服务水平具有重要意义。

二、团队构成。

家医团队由家庭医生、护士、健康管理师等多个专业人员组成，他们共同为社区居民提供全方位的医疗卫生服务。

团队成员之间需要密切合作，形成良好的工作协同机制，以提高工作效率和服务质量。

三、工作内容。

1.健康档案管理。

家医团队需要建立健全的居民健康档案管理制度，对社区居民的健康档案进行及时更新和完善，保证医疗服务的连续性和全面性。

2.健康教育与宣传。

通过开展健康讲座、健康体检等形式，向社区居民传递健康知识，提高他们的健康意识和自我保健能力。

3.慢性病管理。

针对慢性病患者，家医团队需要制定个性化的健康管理方案，定期进行随访和评估，提供专业的健康指导和护理服务。

4.家庭医生签约服务。

家医团队要积极推行家庭医生签约服务，建立居民与家庭医生的长期稳定关系，提供个性化的医疗服务。

5.应急医疗救助。

家医团队需要建立健全的应急医疗救助体系，提高对突发疾病和意外伤害的应急处理能力。

1.居民健康需求评估。

家医团队通过入户走访、电话随访等方式，对社区居民的健康需求进行评估，制定个性化的健康管理方案。

2.医疗服务协调。

家医团队成员之间要加强沟通和协作，确保医疗服务的连续性和协调性，提高工作效率。

3.健康管理执行。

根据居民健康档案和个性化健康管理方案，家医团队开展健康管理工作，包括健康宣教、慢性病管理、健康监测等。

4.效果评估与总结。

定期对家医团队的工作效果进行评估，总结经验和不足，不断完善工作实施方案，提高服务质量和居民满意度。

1.政策支持。

家医团队需要依托政府相关政策和资金支持，确保工作的顺利开展。

2.技术支持。

引入先进的信息技术和医疗设备，提高医疗服务的精准度和效率。

3.人力资源保障。

家庭医生服务团队工作计划家庭医生服务团队工作计划一、工作目标和目标规划工作目标：提供优质、高效、全面的家庭医生服务，促进家庭健康管理和疾病预防控制，提升人民群众健康水平。

目标规划：1. 设立家庭医生服务团队，包括医生、护士和康复师，构建健康管理团队。

2. 为居民提供家庭医生签约服务，建立健康档案，制定个性化健康管理方案。

3. 在居民社区建立家庭医生诊所，提供家庭医生门诊服务，在家门口提供便捷的医疗服务。

4. 推进家庭医生与医院、社区卫生服务机构等医疗机构的联动，形成多级医疗卫生服务网络。

5. 提升家庭医生服务的质量和效果，利用先进的医疗技术手段，实现远程诊疗、健康监测等新型服务模式。

二、工作任务和时间安排1. 设立家庭医生服务团队，包括医生、护士和康复师，构建健康管理团队。

任务内容：招聘医生、护士和康复师，进行岗位培训和职业道德教育，建立健康档案管理规定和制度。

时间安排：1个月2. 为居民提供家庭医生签约服务，建立健康档案，制定个性化健康管理方案。

任务内容：开展居民健康意识宣传，签约家庭医生服务，建立健康档案，进行健康评估，制定个性化健康管理方案。

时间安排：3个月3. 在居民社区建立家庭医生诊所，提供家庭医生门诊服务，在家门口提供便捷的医疗服务。

任务内容：选址、规划、设计、建设家庭医生诊所，配置必要的医疗设备和器材，为居民提供家庭医生门诊服务。

时间安排：6个月4. 推进家庭医生与医院、社区卫生服务机构等医疗机构的联动，形成多级医疗卫生服务网络。

任务内容：加强协同合作，制定联合工作方案和制度，加强医疗信息共享，建立健康档案共享平台。

时间安排：1年5. 提升家庭医生服务的质量和效果，利用先进的医疗技术手段，实现远程诊疗、健康监测等新型服务模式。

任务内容：引进先进的医疗技术和设备，建立远程诊疗平台、健康监测系统等服务平台，提升家庭医生服务水平。

时间安排：3年三、资源调配和预算计划1. 人力资源：招聘医生、护士和康复师，按照相关规定确定薪酬待遇。

家庭医生服务团队工作制度1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

2、家庭医生服务团队每月下社区工作不少于4次，每次不少于3个天。

3、积极开展基本公共卫生服务，定期下社区开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导社区卫生服务站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。

4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。

6、在所辖社区卫生服务站向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生签约式服务工作制度--家庭医生签约式服务工作制度精品篇团队长：1、在社区卫生服务中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

2、掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。

3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

4、每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。

5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。

6、完成中心（站）下达的其他任务。

全科医师1、详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。

2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等特殊人群开展规范化管理。

家庭医生式服务工作内容及流程一、工作内容：2.疾病筛查与管理：家庭医生负责进行常见疾病的筛查，包括高血压、糖尿病等。

对已经罹患的疾病进行管理，制定个性化的治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。

4.康复护理：家庭医生对需要康复的患者提供康复护理服务，包括康复评估、制定康复方案、指导患者进行康复训练等。

5.紧急救援与转诊：家庭医生对突发疾病或意外伤害进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。

6.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。

二、工作流程：1.建立档案：家庭医生在首次与家庭成员接触时，会建立详细的档案，包括个人基本信息、疾病史、用药情况等。

2.健康评估：家庭医生定期对家庭成员进行健康评估，包括身体检查、病史复查、实验室检查等，了解他们的健康状况和潜在风险。

3.建立健康计划：家庭医生根据家庭成员的健康评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物管理等方面。

5.疾病管理：家庭医生对已经罹患的疾病进行管理，制定治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。

6.康复护理：家庭医生对需要康复的患者进行康复评估，制定康复方案，并进行康复训练。

7.紧急救援与转诊：家庭医生在突发疾病或意外伤害时进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。

8.健康教育：家庭医生通过多种途径，向家庭成员提供健康教育和指导，帮助他们养成良好的生活方式。

9.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。

家庭医生式服务通过全面的健康评估和个体化的健康管理，为家庭成员提供了更加便捷和细致的医疗服务，帮助他们保持良好的健康状态。

这种模式的推广和普及有助于提高居民的健康素养，减轻医院的就诊压力，促进社会的健康发展。

家庭医生式服务团队工作职责是指在家庭医生模式下，医疗机构或团队为患者提供的广泛的医疗卫生服务责任。

家庭医生式服务团队是由多学科医疗专业人员组成的，旨在提供全面、连续和综合的医疗卫生服务，以满足患者的个体和家庭的医疗需求。

家庭医生式服务团队的工作职责可以分为以下几个方面：1. 患者护理：家庭医生式服务团队的首要职责是提供患者护理服务。

这包括对患者进行初步评估和诊断、制定治疗计划、执行医疗程序、监测患者病情等。

2. 疾病管理：家庭医生式服务团队负责管理和治疗患者的疾病。

他们通过监测患者的病情，定期复查和调整治疗计划，帮助患者达到最佳的疾病控制和管理。

3. 长期护理：家庭医生式服务团队负责提供长期护理服务，特别是对于患有长期慢性病的患者。

他们与患者和家庭成员密切合作，制定和执行护理计划，监测患者的病情变化，提供必要的康复和护理服务。

4. 健康促进和疾病预防：家庭医生式服务团队负责向患者提供健康促进和疾病预防的信息和建议。

他们将通过提供健康检查，给出必要的免疫接种，开展健康教育活动等，帮助患者保持良好的健康状态和预防患病。

5. 医疗咨询和指导：家庭医生式服务团队负责向患者提供医疗咨询和指导。

患者可以就他们的健康问题向家庭医生和团队成员咨询，并获得专业的医疗建议和指导。

6. 紧急救助：家庭医生式服务团队负责处理患者的紧急情况。

他们必须随时准备好处理紧急情况，提供紧急医疗服务，并在需要时协调患者入院或转诊到适当的医疗机构。

7. 医疗记录和文档：家庭医生式服务团队负责记录和保存患者的医疗记录和文档。

他们必须确保患者的医疗信息得到正确、完整和安全的记录和保存，并与其他医疗机构共享必要的信息。

8. 协调和管理：家庭医生式服务团队负责协调和管理患者的医疗服务。

他们将与其他医疗机构、医生和专业人员协调患者的治疗计划和转诊事宜，确保患者能够得到连续、综合和协调的医疗服务。

9. 专业发展和培训：家庭医生式服务团队负责不断提升自己的专业知识和技能。

家庭医生签约团队
第一家庭医师责任服务团队辖区：
队长：医师
护理：护师
公卫专员:
第二家庭医师责任服务团队辖区：
队长：医师
护理：护师
公卫专员:
责任医生职责：了解社区居民健康状况，做出社区诊断，针对社区主要健康状况和问题，制订和实施社区卫生工作计划，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务，成为辖区居民的保健医生；开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作。

责任护士职责：正确执行医嘱，严格执行各项护理操作规程。

针对社区居民，开展与护理内容相关的健康教育讲座，入户宣教、健康促进、疾病预防、防治意外伤害等健康教育。

公卫专员职责：参与社区老年人健康、精神卫生慢性疾病预防与管理。

配合全科医师开展工作，参与居民档案的建立并协助管理。

家庭医生式服务团队工作职责
家庭医生式服务团队的工作职责包括但不限于以下几个方面：
1. 定期的健康检查和评估：团队成员需要定期与患者进行健康检查和评估，包括检测身体指标、了解患者生活方式、饮食习惯、精神状态等，以全面了解患者的健康情况。

2. 疾病的早期筛查和预防：在健康检查的基础上，团队成员需要进行疾病的早期筛查，并提供相应的预防措施和建议，帮助患者降低患病风险。

3. 慢性病管理：对于已经患有慢性病的患者，团队成员需要制定个性化的治疗方案和管理计划，并协助患者进行治疗和康复。

4. 健康教育和指导：团队成员需要向患者提供健康教育和指导，包括生活方式管理、饮食营养、心理健康等方面的知识，帮助患者改善生活习惯，提升健康素养。

5. 医疗资源的整合和协调：团队成员需要与医院、药店、诊所等医疗机构和服务提供者进行沟通和协调，以确保患者能够获得及时、有效的医疗资源。

6. 急救和紧急情况处理：团队成员需要具备基本的急救技能，能够及时处理突发的急救和紧急情况，保障患者的生命安全。

7. 长期关怀和支持：团队成员需要建立和患者的良好关系，为患者提供长期的关怀和支持，包括定期的回访和随访，帮助患者保持健康、预防疾病。

总体而言，家庭医生式服务团队的工作职责是旨在为患者提供全面、连续、个性化的医疗和健康管理服务，帮助患者保持健康、预防疾病，并及时应对和处理各种医疗和健康问题。

家庭医生式服务团队工作职责家庭医生式服务团队是由专业医师、护士和其他医疗人员组成的医疗团队，他们为患者提供私人医疗服务和全面的健康管理。

这个团队的成员有不同的工作职责，确保患者获得高质量的医疗护理。

以下是家庭医生式服务团队的工作职责。

1. 初诊和健康评估：团队的医师负责进行初诊和健康评估。

他们与患者面对面交流，了解病史、家族病史和生活方式等重要信息。

通过身体检查和疾病筛查，医师可以评估患者的整体健康状况。

2. 诊断和治疗：医师根据患者的症状和体检结果，进行诊断并制定相应的治疗方案。

有时，他们可能需要进行进一步的实验室检查和图像学检查，以确保准确的诊断。

医师还会与患者共同讨论治疗计划，确保患者理解并遵循医嘱。

3. 处方和药物管理：医师负责开具处方并监督患者的药物管理。

他们会根据患者的诊断和治疗需要，选择适当的药物，确保患者正确使用药物，并对可能出现的药物副作用进行监测和处理。

4. 慢病管理：团队的医师和护士负责管理患者的慢性疾病，如高血压、糖尿病和心脏病等。

他们会制定个性化的治疗计划，并监测患者的病情变化。

医师和护士还会提供患者教育，帮助患者控制疾病的进展并改善生活质量。

5. 紧急情况管理：团队的医师和护士需要处理患者的紧急情况，如突发心脏病发作、中风或外伤等。

他们需要迅速做出决策并提供紧急医疗护理，以保证患者的生命安全。

6. 健康宣教和咨询：医师和护士负责向患者提供健康宣教和咨询服务。

他们会就养生保健、预防疾病和良好生活习惯等方面提供指导。

此外，他们还会解答患者对健康问题的疑问，并提供个性化的建议。

7. 康复和康复护理：康复师和护士负责对患有慢性疾病或康复需求的患者提供康复和康复护理。

他们会制定个性化的治疗计划，包括物理疗法、职业疗法和言语疗法等，以帮助患者恢复功能和提高生活质量。

8. 家庭访视和居家护理：团队的护士和其他医疗人员会进行定期的家庭访视，提供居家护理服务。

他们会检查患者的健康状况，执行医嘱，给予必要的护理，并在需要时协调其他医疗资源。

家庭医生签约服务团队职责分工及运作流程家庭医生签约服务团队职责分工及运作流程一、家庭医生签约服务团队的组成家庭医生签约服务团队由多个职能齐全的医务人员组成，包括医生、护士、健康管理师、健康顾问等。

每名成员都需具备相应的专业知识和技能，以提供全面的健康管理服务。

1. 医生：主要负责进行疾病的诊断和治疗，担任家庭医生签约服务团队的核心成员。

医生需具备全科医务知识，掌握基本的内科、外科、妇产科、儿科等相关专业知识，能够根据患者的病情提供恰当的治疗方案。

2. 护士：负责协助医生进行初步的体检和病情评估，进行患者护理和健康教育工作。

护士需要熟悉常见病、多发病等健康知识，能够掌握基本的医学护理技术和操作技能。

3. 健康管理师：负责对签约患者进行健康管理，包括定期进行健康评估、制定个性化的健康管理计划，提供健康咨询和指导等。

健康管理师需具备相关的健康管理知识和技能，能够为患者提供全方位的健康管理服务。

4. 健康顾问：负责与签约患者进行沟通，了解患者的健康需求和要求，提供专业的健康咨询和建议，协助患者进行病情的监控和控制。

健康顾问需具备良好的沟通能力和服务意识，能够与患者建立良好的医患关系。

二、家庭医生签约服务团队的运作流程1. 患者签约：患者自愿选择签约家庭医生服务，与家庭医生签约服务团队进行签约，并支付相应的签约费用。

2. 健康评估：签约患者定期到服务团队进行健康评估，进行全面的体检和疾病筛查，如血压、血糖、血脂等生化指标的检测。

医生和健康管理师结合评估结果，制定个性化的健康管理计划。

3. 健康管理：健康管理师根据患者的健康管理计划，定期对签约患者进行回访、指导和监督，检测生化指标的变化和病情的发展。

根据评估结果，对患者的病情进行及时调整和干预。

4. 健康教育：护士和健康管理师定期对签约患者进行健康教育，包括疾病预防、生活方式调整、用药指导等方面的知识传达。

通过教育，提高患者对健康的自我管理能力，减少疾病的发生和进展。

家庭医生团队工作管理方案4 家庭医生团队工作管理方案为进一步深化医药卫生体制改革，改变服务模式，提高团队服务质量和工作效率，调动团队人员开展家庭医生服务工作积极性，特制定本方案。

一、管理原则1、进一步推进我站家庭医生签约服务工作，加强项目管理，及时发现问题，不断提高服务能力；2、坚持多劳多得奖优罚劣的原则。

坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等因素，定性与定量相结合，奖励与惩罚相结合。

二、签约对象及方式辖区内常住居民到本站健康小屋内办理签约服务手续，在双方自愿、公平和诚信的原则下签约，签约服务周期为1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上选择再次签订服务或终止契约关系。

三、家庭医生团队第一团队：队长—徐英；队员—高银根徐慧娟第二团队：队长—戴秋芬；队员—范伟明施洪莲第三团队：队长—陈巧凤；队员—吴国忠许丹妮第四团队：队长—王兵兵；队员—王根林庄晓殊视签约情况，全站公卫人员在团队长带领下共同参与家庭医生签约工作。

四、家庭医生签约服务内容1）建立电子健康档案。

根据居民个人健康信息，每年对其进行一次健康状况评估，并制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2）健康教育和健康咨询。

每季度至少发放一份以上健教材料；每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。

3）七岁以下儿童健康管理。

为新生儿提供家庭访视，为适龄儿童提供相应健康管理、咨询指导服务。

4）产妇保健管理。

为产妇提供产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康咨询和指导。

5）老年人健康管理。

对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务，每年不少于4次，健康体检不少于1次。

6）慢性病患者管理。

为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

7）传染病管理。

对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

8）双向转诊和预约门诊。

家医团队工作实施方案
首先，家医团队需要建立一个完善的患者信息管理系统。

这个
系统应该包括患者的基本信息、病史、用药情况等内容，以便于团
队成员随时了解患者的情况。

同时，这个系统也应该能够实现团队
成员之间的信息共享和沟通，保证每位患者都能够得到全面的关怀
和服务。

其次，家医团队需要明确各个成员的职责和工作流程。

团队成
员包括家庭医生、护士、社工、心理医生等多个角色，他们需要在
患者的家庭环境中进行工作。

因此，每个成员都需要清楚自己的职
责范围，以及与其他成员的协作方式。

工作流程也需要明确，包括
患者的接诊流程、随访流程、危机处理流程等，以确保每个环节都
能够得到有效的执行。

此外，家医团队还需要建立一个健全的医疗资源共享机制。

在
家庭医疗服务中，医疗资源往往是有限的，因此需要进行合理的分
配和利用。

家医团队可以与当地的医院、社区卫生服务中心等机构
进行合作，共享医疗资源，包括医疗设备、专家资源、医疗信息等，以便于为患者提供更全面的医疗服务。

最后，家医团队需要建立一个有效的质量管理机制。

这个机制
应该包括对团队工作的定期评估和反馈，以及对患者满意度的调查
和统计。

通过这些方式，可以及时发现团队工作中存在的问题，及
时进行改进和调整，以提高家庭医疗服务的质量和效率。

总的来说，家医团队工作实施方案需要充分考虑患者需求、团
队协作、医疗资源共享和质量管理等多个方面的内容。

只有建立一
个高效的家医团队，才能够为患者提供更全面、更贴心的医疗服务。

2015年家庭医生服务团队工作计划42015年家庭医生服务团队工作计划为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2017年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。

特制定本工作计划。

一、指导思想以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目标以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

2015年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。

三、成立组织、分工协作成立团队工作领导小组根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。

四、服务对象主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

五、服务内容（一）提供基本医疗服务1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。

建立“双向转诊绿色通道”。

做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。

对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。

家庭医生效劳团队工作制度
1.家庭医生团队由全科医生、社区护士、预防保健等人员组成, 团队设团队长一名,组织安排开展团队工作,各团队成员根据所辖区域、常住人口、效劳功能与任务等情况,分片包干,落实治理责任制, 另外每个团队均有一名中央分管领导,主要为增强领导和组织协调开展工作.
2.团队积极开展社区卫生诊断,确定社区主要健康问题及影响因素,采取干预举措,并对干预效果进行评价.社区卫生诊断至少每三年进行一次.
3.团队与社区居民签订?家庭医生效劳协议书?,建立家庭及个人健康档案,履行合同条款,开展分类、分层的连续性健康治理和健康教育,提供主动上门效劳、追踪随访.
4.在社区有固定的宣传栏或活动场所, 在所辖小区向居民公示家庭医生效劳团队人员的姓名、效劳工程、效劳时间、联系方式等, 接受监督,如有变动及时张贴通知予以公示.
5.家庭医生效劳团队工作使用文明用语,做到统一着装胸卡、统一效劳标准、统一出诊装备、统一交通工具.
6、家庭医生效劳团队每周工作时间不少于1个半天、每月不少于4次以上,为居民提供平安、方便、有效、连续的医疗卫生效劳.,
6、团队根据中央下达任务制定年、月工作方案并有年度工作总结,定期完成中央下达各项工作任务,定期召开团队例会,每月召开
一次以上,传达、布置、总结家庭医生工作开展情况.例会和开展工作情况记录在家庭医生效劳团队工作日志本.
8、中央每月对家庭医生效劳团队工作考核一次, 主要以效劳数量、效劳质量和居民满意度进行综合测评, 考核结果与绩效考核挂钩.。

家庭医生团队工作制度1.在社区卫生服务中心的领导下，由全科医生，全科护士，公卫医师组成社区卫生服务家庭医生团队，推行家庭责任医师制，以家庭责任医生为组长，分片负责，覆盖社区全部家庭，落实管理责任制。

2.负责为片区居民建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域内基本情况和家庭健康状况，实现信息动态管理，实施致病行为干预和家庭的健康促进计划，为家庭提供防病保健，医疗康复咨询服务。

3.按照政府规定的防保项目，根据各个家庭成员的具体情况，上门落实相应的防保工作，按规定开展传染病防治，慢性病居民的卫生保健知识和自我保健意识。

4.认真做好社区常见病，多发病的诊治工作，综合运用门诊，咨询，出诊，康复护理，家庭病床，双诊等多种形式，实行中心，站点和家庭“三站点”服务，进行疾病筛查以及常见病，多发病治疗。

对不适宜在社区治疗的疾病，及时转往上级医院；对已诊断明确，病情相对稳定的慢性病，继续进行康复治疗等。

5.根据居民的需求，本着自愿的原则，开展分类，分层的连续性健康健康管理和健康教育，提供主动上门服务，追踪随访。

重点是社区弱势群体，高龄老人，空巢老人，离休干部，慢病患者，重病重残对象等。

6.家庭医生团队应实行五个统一：文明用语，着装胸卡，服务流程，服务要求，出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。

7.向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名，服务项目，服务时间，联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

8.积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对于干预效果进行评价。

社区卫生诊断至少每三年进行一次。

准确收集，统计，分析，上报社区卫生服务相关信息。

9.建立辖区内公共卫生网络，提高公共卫生事件的处置能力，遇到突发事件，做到早发现，早报告，早处置。

10.对家庭医生团队工作进行定期考核，结合管理户数，管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生团队工作管理方案为进一步深化医药卫生体制改革，改变服务模式，提高团队服务质量和工作效率，调动团队人员开展家庭医生服务工作积极性，特制定本方案。

一、管理原则1、进一步推进我站家庭医生签约服务工作，加强项目管理，及时发现问题，不断提高服务能力；2、坚持多劳多得奖优罚劣的原则。

坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等因素，定性与定量相结合，奖励与惩罚相结合。

二、签约对象及方式辖区内常住居民到本站健康小屋内办理签约服务手续，在双方自愿、公平和诚信的原则下签约，签约服务周期为1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上选择再次签订服务或终止契约关系。

三、家庭医生团队第一团队：队长—徐英；队员—高银根徐慧娟第二团队：队长—戴秋芬；队员—范伟明施洪莲第三团队：队长—陈巧凤；队员—吴国忠许丹妮第四团队：队长—王兵兵；队员—王根林庄晓殊视签约情况，全站公卫人员在团队长带领下共同参与家庭医生签约工作。

四、家庭医生签约服务内容1）建立电子健康档案。

根据居民个人健康信息，每年对其进行一次健康状况评估，并制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2）健康教育和健康咨询。

每季度至少发放一份以上健教材料；每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。

3）七岁以下儿童健康管理。

为新生儿提供家庭访视，为适龄儿童提供相应健康管理、咨询指导服务。

4）产妇保健管理。

为产妇提供产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康咨询和指导。

5）老年人健康管理。

对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务，每年不少于4次，健康体检不少于1次。

6）慢性病患者管理。

为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

7）传染病管理。

对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

8）双向转诊和预约门诊。

为居民提供医院转诊和预约门诊服务。