抗结核药物治疗知情同意书

医生告知我抗结核药物化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状等，严重的过敏性休克，甚至危及生命和导致死亡。
（1）大咯血；（2）咯血性窒息；（3）失血性休克；（4）急性肝衰竭需抢救治疗，严重者可导致死亡；（5）严重皮疹；（6）溶血及溶血性休克；（7）耐药肺结核治愈率不足50%，治疗失败；（8）在服药期间，未经医生同意不得联用其他肝脏毒性药物；（9）在治疗过程中发生任何不适时，需第一时间告知主管医生或到专科医院就诊；（10）特别提醒：a.务必遵照医生叮嘱按时复诊；b.如发生任何不适，请立即到定点医院或专科医院就诊，否则造成不可挽回的后果，您要自己承担；（11）因您的个体化差异（体质特殊）发生其他不可预测的意外。
抗结核药物治疗是治疗结核病最基本、最有效的一种治疗方法。但由于疾病类型及个体差异性，在应用抗结核药物治疗中在有效地控制并杀灭结核菌时，由于药物的毒副作用，在用药时有可能会出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经过对症处理后可缓解，但有少数病人可能发生严重的不良反应，甚至危及生命和导致死亡。
治疗潜在风险和对策
(11)呼吸系统损害：哮喘发作，呼吸困难；
(12)其它不良反应：男性乳房发育等；
(13)其它不能意料的不良反应；
(14)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：获得性耐药导致治疗失败 。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，你在我院诊治医生会采取积极应对Hale Waihona Puke Baidu施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险（主要是药物不良反应）、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。并且，医师嘱本人和家属用药期间注意识别药物不良反应，谨防严重药物不良反应导致抗结核治疗中断或者危及生命，甚至导致死亡。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险（主要是药物不良反应）、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。并且，嘱本人和家属用药期间注意识别药物不良反应，谨防严重药物不良反应导致抗结核治疗中断或者危及生命，甚至导致死亡。
***医院
抗结核药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
(1)胃肠道不良反应：主要为上腹部不适、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。
(2)脏器损害：肝、肾功能受损，如过敏性肝炎、中毒性肝炎、暴发性肝炎、急性间质性肾炎及急性肝肾功能衰竭；心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭；过敏性肺炎、淋巴结肿大等；
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者意见：
有关本人的病情、风险、替代方案等医务人员已（具体/不具体）告知我（监护人），本人（监护人）（已知/不清楚），（同意/不同意）治疗。（患方根据告知效果自愿选择括号内意见并手签）
(3)关节病：关节痛、肿胀、活动受限，大小关节均可受累，多见于膝和指趾关节，伴高尿酸血症和痛风等；
(4)耳损害：耳堵塞感或耳鸣、听力下降、耳痛、严重者可致耳聋。
(5)周围神经炎：肢端麻木、感觉减退、烧灼、针刺痛、蚁走感；
(6)视神经炎：视物模糊、视力下降、色觉及视野损害；
(7)神经损害：眩晕、平衡失调、步态不稳；
(8)中枢神经损害：欣快感、烦躁不安、头痛头昏、失眠、多梦、幻觉、癫痫、甚至精神失常，或记忆力减退、注意力不集中、抑郁、嗜睡等；
(9)过敏反应：全身性反应如荨麻疹、流感样症状（高热、寒战、关节肌肉痛等）、支气管痉挛、喉头水肿等；皮肤综合症、脱发、药疹、出血，严重引起剥脱性皮炎等；
(10)血液系统损害：白细胞减少、血小板减少、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、急性溶血、容血性贫血、再障性贫血，严重感染及出血等；