事故原因分析综合表

事故原因综合分析表事故根源分析工具前期准备前因-行为-后果行为模式（ABC）分析整改措施原因01.行为识别当调查小组不能理解一个人为什么要那么做时，前因-行为-后果行为模式（ABC）分析方法将有助于对他们的行为的理解。

基于这种理解我们就能利用综合原因分析表进行有质量的原因分析。

为了使之有效，ABC分析必须在收集证据后，原因分析之前开始进行。

02.选择合适的工具有两种工具可以用来做行为分析，采用何种工具取决于该行为是有意的还是无意的。

大多数行为是有意的，即使此行为的结果是无意的或是我们不愿看到的。

03.考虑前因前因是引发或助长一个特定行为的事情。

一些前因是某些行为成为可能或可行的必需条件，但是单独的前因本身并不会导致该行为的发生。

进行ABC分析：–鉴别出此关键因素中的行为：行为就是可观察到的行动，即做没做什么，或说没说什么。

–记录下该行为，包括是谁所为；当时他们在执行什么任务；他们做了什么，没做什么；事情的后果是怎样的。

详见《ABC 分析指南》。

–如果该行为是故意所为，继续进行ABC分析。

–如果是无意所为，则咨询精于这方面的事故根本原因分析专家。

无意的行为是很少见的。

工作时一些常见的前因性事件有：–标示–知识–警示标签–其他人的期望–培训方案–上级的期望–政策–工具和设备–规则–其他人的范例–程序–充足的时间–工作环境对事件中先于行为的前因进行识别–对每一个前因进行如下识别：存在并起到作用，存在但是没有作用或不相关，或不存在。

–基于以上分析来选择针对与该行为有关的关键因素的合适原因针对每种期望的后果：–每种后果可分类为：1.积极或消极2.立即发生或将来发生3.肯定会发生或不确定–在完成ABC分析后，你对此事件当事人所表现出的行为的深入了解，将有助于你为每一个关键因素识别出正确的原因。

–接着用CLC进行分析，找出每个关键因素的原因。

提示对行为的界定越明确，ABC行为分析也会越明确。

这将有助于更好的理解原因。

事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。

发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。

经济损失：直接经济损失××余元。

二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。

营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。

现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。

三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。

9.承包商的选择和监督ContractorSelection &Oversight未对承包商进行资格预审承包商资格预审未能发现相关缺陷选用承包商时资料不全或未充分考虑其安全能力雇用未经资格预审的承包商未对承包商的工作进行监督检查对承包商的监督检查未能发现相关缺陷其它因素11.工作计划WorkPlanning工作组织计划欠妥设备预防性保养欠缺•需求评估•润滑/维修•调节/装配•清洗/涂层对设备的修理存在缺陷•需要修理的信息传达•修理计划安排•部件检查•部件更换过度磨损和撕裂•使用计划不当•超期服役•装载不当•未经训练的人使用•使用错误工作所需的手册或程序等资料不全对设备的检查、监测不当•无书面要求•责任不明确•整改措施不落实人员安排不当•没有发现合适的人选•没有可用的合适人选•没有提供合适的人选其它因素1.身体条件PhysicalCapability视力缺陷听力缺陷其它感官缺陷呼吸系统缺陷其它永久性身体缺陷暂时性身体缺陷不能常时间保持所需身体姿势特别身体条件使行动受限对物质敏感或过敏身高力气与工作不匹配由于药物治疗造成身体能力下降其他因素可能的系统原因POSSIBLE SYSTEM CAUSES证据收集IMPLEMENTATION & RESEARCH PHASES:EVIDENCE GATHERING人证People解决方案Solutions物证Parts相对位置Positions文件Paper •说明事件的类型和严重程度•根据初步了解的情况说明谁在什么地点什么时间因为什么原因发生了什么事情事件描述DESCRIPTION OF INCIDENT•收集相关证据•直接证据（现场和目击证人）•间接证据（有关的文件记录）•收集证据时考虑4P，即：人员、物件、位置和文档辨识关键因素ANALYSIS PHASE:IDENTIFICATION OF CRITICAL FACTORS•整理所有证据•分析证据之间的联系•识别关键因素•利用CLC 查找直接原因和系统原因13.工具和设备Tools& Equipment因对需求和风险评估不当提供了错误的工具设备提供工具设备时未考虑使用者的人机匹配问题因标准规范不当提供了不合适的工具设备现场没有所需的工具设备提供的工具设备没有处于良好的状态没有对停用的工具进行及时的修理或报废未及时更换或拆除设备上不合适的物件未建立设备档案设备档案中未记录相关缺陷其它因素工作因素JOB FACTORS5.保护系统Protective Systems没有安装适当的护罩或保护装置Inadequateguards or protective devices护罩或保护装置失效个人防护设备选用不当使用有缺陷的个人防护设备警示系统设置不当警示系统失效对设备或工艺流程隔离不当安全保护装置动作太慢安全保护装置未能动作其他项6.工具、设备及车辆Tools,Equipment & Vehicles使用有缺陷的设备设备选用不当或没有合适设备设备使用前没有准备妥当使用有缺陷的工具工具选用不当或没有合适工具工具使用前没有准备妥当使用有缺陷的车辆车辆选用不当或没有合适车辆车辆使用前没有准备妥当其他项7.工作暴露Work Exposures to火灾或爆炸噪音未切断电源的系统未切断其它能量源（除电能以外）的系统辐射极温危险化学品机械危害杂乱工作场所风暴或自然灾害光滑走道或地板其他项可能的直接原因POSSIBLE IMMEDIATE CAUSES条件类CONDITIONS信息和资料Information andDocumentation用户和产品Customers andProducts安全管理体系的要素ELEMENTS OF GETTING HSE RIGHT纠正阶段: 纠正措施的建议CORRECTIVE PHASE: PROPOSALS FOR CORRECTIVE ACTION6.技能SkillLevel以为具备所需技能而实际不是对所需技能实际操练不足所需技能的操练机会太少对所需技能缺乏指导培训中因没有实际操作而未掌握技能其它因素12.采购、材料管理和控制Purchasing,Material Handling &Material Control收货项目与订购项目不符•给供货商的订购说明不当•订单上的说明有误•对订购过程中的变更控制不当•供货商擅自供应替代品•没有到货验收要求•没有对到货进行验收确认因缺乏知识订购了错误的设备或材料货物运输方式或线路不妥货物的搬运方式不妥材料或零部件保管方式不妥材料包装方式不妥材料存放时间超过有效期有害材料标识不当或未按程序操作对设备材料的报废处理不当健康安全资料未传达或未使用其它因素4.精神压力MentalStress因其它工作或生活问题不能集中精力因不能得到认可产生挫折感感觉工作指令及要求不明确感觉工作指令或要求相冲突感觉所做的工作无意义或层次低精神压力过大所做工作对判断/决策要求极高所做工作需要高度集中精力所做工作极度乏味其它因素15.沟通Communication同伴间水平沟通不够上下级间垂直沟通不够不同机构间沟通不够各工作小组之间沟通不够班组倒班时沟通不够沟通方法不当没有合适的沟通手段指令不准确工作交接时没有很好沟通安全健康信息、规章或指引没有给相关员工讲解没有使用标准术语沟通时没有使用确认或复述技术信息过长讲话受到干扰其它因素运行和维修Operations and Maintenance变更的管理Management ofChange社区和相关各方的意识Community and StakeholderAwareness危机和应急管理Crisis and EmergencyManagement事故分析和预防Incidents Analysis andPrevention评估、保障和改进Assessment, Assuranceand Improvement8.工作场地危害Work Place Environment /Layout场地狭窄行动受限照明不足或过度通风不足高处未设置防坠落保护工作场所布局不当（不易够及、标识不易看到或标识错误）其他项3.保护方法的使用Use of ProtectiveMethods对存在的隐患认识不足没有使用个人防护设备没有正确使用个人防护设备维修保养未切断动力的设备设备或材料没有固定保护装置、警示系统或安全装置失效保护装置、警示系统、安全装置被拆除不能获取个人防护设备其他项1.遵守工作程序方面Following Procedures个人违规集体违规监督违规未经许可操作设备工作位置或姿势不正确超体能工作工作或运载速度太快提升方式方法不当装载方式方法不当走捷径其他项2.身体状况PhysicalCondition身体有伤病长时间工作导致疲劳高温缺氧等环境因素导致体能下降血糖过低受到药物或酒精影响其它因素5.行为Behavior不当行为受到奖赏•节省时间或努力•避免不便之处•哗众取宠不当的监督示范没用全面识别关键安全行为对关键安全行为巩固强化不足•正确的行为被责备•不适当的同事压力•不适当的行为反馈•不适当的纪律处置过于着急对生产或时效不当激励导致忽视安全监督暗中催促雇员认为快速完成工作更加重要其它因素7.训练/ 知识转换Training /Knowledge Transfer没有将知识充分传授给学员•学员不能领会•导师资格不够•培训设备不足学员在需要时不能想起学过的内容•培训内容未在工作中巩固•再培训的频率不够培训管理不善•培训计划设计欠缺•培训目标/ 目的欠缺•对新员工的入场教育不当•初始培训不当•没有有效手段确认学生是否掌握没有提供培训•没有认识到培训的必要性•依靠已过时或不准确的培训记录•工作方法已变化而未培训•故意不参加培训其它因素10.工程/ 设计Engineering / Design技术设计存在缺陷•设计依据陈旧•设计依据不正确•没有设计依据•设计依据不可行•设计存在缺陷•设计不明确•设计不正确•设计不一致•未进行独立设计审查设计采用的标准、规范存在缺陷设计时对潜在问题评估不足设计未考虑人机匹配inadequate对建造过程监控不当投产准备工作不完善对试生产过程监控不力设计建造过程中变更管理不当其它因素14.工作制度/ 政策/ 标准/程序(PSP)Work Rules /Policies /Standards / Procedures(PSP)没有所需的PSP•由谁编写PSP不明确•没有进行作业安全分析•作业安全分析不完善PSP编制工作组织不力•PSP编制与流程/设备设计不协调•员工未充分参与PSP编制•PSP中的要求不恰当•PSP的格式不便于使用PSP因本身存在缺陷未得到执行•自相矛盾的要求•混乱含糊的格式•每一步超过一个行为•程序中无确认步骤•不准确的步骤顺序•混乱含糊的指令•技术性错误/步骤缺失•过多的引用•潜在的情形没有含盖没有强化巩固对PSP的执行•对工作没有充分监控•监督知识不足•强化巩固不充分•没有纠正不符合对PSP的宣传培训不够•PSP没有完全发放给相关员工•没有翻译成易懂的语言•培训不充分•已过时的PSP仍在使用其它因素4.疏忽/意识缺乏Inattention / Lack ofAwareness决定欠妥或缺乏判断注意力被其它事务分散忽视脚下和周围环境嬉闹暴力行为未作警告使用药物或酒精无意识地进行常规活动其他项原因分析综合表Comprehensive List of Causes原因根源分析工具A TOOL FOR ROOT CAUSE ANALYSIS3.精神状态MentalState判断偏差忘记正确做法没有能力协调所需行动或行动过于迟缓情绪受到干扰存在恐惧因缺乏基本机械知识对行动产生困惑因理解能力差而产生困惑受药物影响其它因素2.工具或设备使用Use of Tools orEquipment对设备使用不当对工具使用不当使用有缺陷设备（明知）使用有缺陷工具（明知）工具、设备或材料放置欠妥使设备超速运转对正在运行的设备进行维修其他项8.管理、监督和雇员领导力Management /Supervision / EmployeeLeadership角色和职责冲突•报告关系不明确•报告关系相矛盾•职责分配不清•职责分配相矛盾•授权不清或不妥安全领导力不足•安全标准缺失或者没有强化•没有尽到责任•对执行情况反馈不当或错误•对工作场所环境不了解•对安全工作推动不够对工作场地或工作中隐患整改不力未能识别工作场地或工作中的隐患变更管理不善事故报告与调查机制存在缺陷没有安全会议或安全会议效果不佳安全业绩衡量与评价方法不当其它因素。

火灾事故分析表一、事故概况在某某年某月某日，某某地发生了一起火灾事故。

据初步统计，火灾事故造成了多人死亡伤亡，财产损失严重。

经过调查，火灾事故发生的原因可能与xxxx有关。

以下是对火灾事故的详细分析。

二、事故原因1. 火灾发生的场所是一家xxx工厂，该工厂主要从事xxxx，据初步调查，火灾事故的直接原因可能是xxxx。

2. 从环境因素来看，当时天气炎热，且风力较大，这些因素都有可能加剧火灾事故的严重程度。

3. 管理方面也存在一定的问题，工厂在消防设备配置、日常安全管理等方面存在一定的疏忽和漏洞。

4. 此外，员工对火灾逃生知识的了解和掌握程度也不够，这在一定程度上加重了事故的后果。

5. 另外，应急救援能力也存在欠缺，导致事故后救援不及时、不充分。

综上所述，火灾事故的原因是多方面的，包括人为因素、环境因素、管理因素等。

三、事故后果1. 事故造成了多人伤亡，其中有xx人死亡，xx人受伤。

2. 工厂内部的设备、物资等财产损失严重，直接经济损失超过xx万元。

3. 事故还对工厂的生产、经营造成了严重影响，导致了一定的市场信誉损失和生产计划的滞后。

综上所述，事故造成的人员伤亡、财产损失等都是十分严重的。

四、事故预防措施1. 在工厂管理上，应加强对安全生产的管理，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传和培训，提高员工的安全生产意识。

2. 加强对消防设备的维护和检查，确保消防设备处于良好的工作状态。

3. 按照相关规定，建立完善的应急救援机制，提高应急救援能力，能够迅速有效地处理各种突发事件。

4. 严格执行相关安全生产法规，定期对厂区进行安全生产、消防演练等。

五、事故处理和救援1. 当事故发生时，相关救援队伍迅速赶赴现场进行救援工作，同时组织了周边的群众帮助进行救援。

2. 救援队伍迅速组织人员疏散、灭火等救援工作，并在短时间内将伤员送往附近的医院进行救治。

3. 相关部门组织了事故处理工作，在救援工作结束后，对火灾事故进行了详细的调查和记录，并对相关责任人进行了追责。