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产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
姓名
病区
第
页
产科患者护理记录单(首页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断简要病情
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:℃ P :次∕分
Bp :㎜Hg SpO 2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 胎心：(次∕分) 胎动：①次／小时②次／12小时 羊水性状：①清②Ⅰ度③Ⅱ度④Ⅲ度 宫缩(待产)：①无②兴奋③不规律④规律 宫缩（产后)：①良②不良 宫口：①未开②已开(cm) 阴道流血：(ml)①无②鲜红③暗红 导管：①尿管②胃管③引流管④留置针 通畅√拔管S（滑脱、堵塞等用文字描述） 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③平卧位④左侧卧位 皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软 ②腹胀③未排气④已排气 基础护理：①晨间护理②晚间护理③会阴护理④头发护理⑤口腔护理⑦床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知⑨母乳喂养指导⑩出院指导
姓名
病区
产科患者护理记录单(续页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断。
首次护理记录单（产科）姓名：____________性别：_____年龄：_____科室：_____床号：_____住院号：__________入院日期时间：年月日时分职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度；□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：_______□药物：_______□其他：_______）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估：生命体征：T：____℃P：____次/min R：____次/min Bp：________ mmHg Wt：kg 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：_______________ 醒后疲劳感：□有□无排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他__________________排便：□正常（______次/天）□便秘（1次/_______天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：________________________四肢活动：□自如□障碍：________________生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：_________________________语言沟通：最常用的语言：□普通话□广州话□其他________________；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（________支/天）□嗜酒（________两/天）□其他：________________药物依赖/吸毒：□无□有，名称：________________情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：________________二、专科护理评估孕产史：孕产；既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他末次月经：___ 年月日□预产期：年月日□痛经□产褥期天胎心率：次/min 胎方位：宫口开张：□未开□开大cm 先露cm宫缩：□无□有（□规则□不规则）腹痛：□无□有（部位）胎膜：□未破□已破（时间：，羊水性质：□清□浑浊：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：____________阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：________mL □其他：________ ）乳房发育：□正常□异常母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□未掌握□其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍责任护士□呼叫器使用□其他：母乳喂养宣教：□已做□未做术前宣教：□已做□未做四、护理重点1、基础护理：2、专科护理：3、患者安全：护理交接班重点：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：。
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。
□ 做好输血的准备。
□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。
□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。
产妇护理记录单书写范文一、基本信息。
产妇姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。
分娩日期：[年/月/日]分娩方式：[顺产/剖宫产]二、护理日期：[开始记录日期结束记录日期]# （一）产后第一天。
上午。
今天是[产妇姓名]产后第一天，刚见到她的时候，感觉她还有点虚弱呢。
她的脸色有点苍白，不过这也是刚生完宝宝的正常现象啦。
我先去查看了她的生命体征，体温是37.2℃，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，都还挺正常的，这可让人放心不少。
然后看了下她的伤口，顺产侧切的伤口有点红肿，我小心翼翼地帮她清洁了一下，她疼得直咧嘴，我就安慰她：“姐呀，这疼是暂时的，就像小怪兽来捣乱，很快就会被我们赶跑的。
”她听了笑了笑，说我还挺会哄人。
清洁完伤口，按照医生的嘱咐给她换了药，又嘱咐她一定要保持伤口的清洁干燥，不然小细菌就会来搞破坏啦。
说到这，不得不提一下恶露的情况。
这恶露的量还不少呢，颜色是暗红色的，有点血腥味，但没有臭味，这都是正常恶露该有的样子。
我给她换了产褥垫，告诉她要是感觉恶露流得多了或者有啥不一样的味道，可一定要告诉我。
这新妈妈呀，最关心的还是自己的奶水。
我看了看她的乳房，有点涨涨的感觉了，就开始教她怎么正确地喂奶。
我跟她说：“姐，这喂奶就像一场和宝宝的甜蜜约会，你得把宝宝抱得舒舒服服的，让他的小嘴紧紧含住乳晕，就像含住一个小甜甜圈一样。
”她学得可认真了，按照我说的方法试了试，宝宝还真就吃上奶了，那小嘴巴一吸一吸的，可有意思了。
不过刚开始喂奶，乳头有点疼，我又给她讲了些减轻乳头疼痛的小方法，像喂奶前先用热毛巾敷一敷呀之类的。
下午。
下午去看产妇的时候，发现她的精神状态比上午好了一些。
我又给她量了一次体温，还是37.2℃，没什么变化，心里踏实多了。
这侧切的伤口看起来好像没那么红肿了，我又给她做了一次简单的清洁护理。
她还跟我开玩笑说：“你这护理得这么仔细，我的伤口肯定会好得飞快，到时候都能去参加短跑比赛了。
