乳腺癌内分泌治疗的基本共识

2024乳腺癌常用内分泌治疗药物乳腺癌的内分泌治疗又叫做抗激素治疗，主要是调控患者体内的激素分泌水平，阻止癌细胞接触和利用那些它们生长所需的天然激素（主要是雌激素和孕激素），以达到抑制肿瘤细胞生长的目的。

01内分泌治疗适应症内分泌治疗适用于激素受体（HR）阳性的乳腺癌，具体包括HR阳性HER-2阳性、HR阳性HER-2阴性，后者在乳腺癌亚型占比为60%-70%β其中HR 可分为雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）两种，有一种激素受体免疫组织化学检测的阳性阈值≥1%即为HR阳性,其中ER阳性比例1%-10%判读为弱阳性，但有争议的一点是阳性比例在这个区间时，内分泌治疗获益较小。

表1:2023年CSCO乳腺癌诊疗指南ER结果判读02分子分型根据HR和HER-2的不同，将乳腺癌分为四个亚型，其中内分泌型乳腺癌LuminalA型和LuminalB型，A型比B型对内分泌治疗更敏感,应用内分泌药物疗效更好，但化疗药物获益低。

二者主要有两点不同：一是PR的表达，因为PR是重要的乳腺癌预后指标，CSCO乳腺癌指南将PR20%阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值;二是Ki-67的表达，它是一种细胞增殖指数，数值越大，就代表细胞增殖快,恶性程度高，预后越差。

它作为一个持续变化的生物标志物，可根据其数值判断是否辅助化疗。

一般认为LuminalB的高表达为Ki-67≥30%,LuminalA的低表达为≤14%o表2:2023年CSCO乳腺癌诊疗指南分子分型HER-2阳性（HR阳性）++任何任何03内分泌治疗常用药物01雌激素受体拮抗剂表3:雌激素受体拮抗剂女性绝经前的雌激素主要由卵巢分泌，绝经后妇女的雌激素70%以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。

绝经后乳腺癌的癌组织中雌激素主要有癌组织和癌周组织分泌，芳香化酶抑制剂（AI）通过抑制癌组织中的芳香化酶活性，降低雌激素水平达到抑制癌细胞增殖的作用。

中国乳腺癌内分泌治疗专家共识乳腺癌是目前全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，也对女性的生命和健康造成了巨大的威胁。

在乳腺癌的治疗中，内分泌治疗被广泛应用，并取得了显著的疗效。

为了进一步提升乳腺癌内分泌治疗的规范化和个体化水平，中国乳腺癌内分泌治疗专家们共同发表了一份共识。

内分泌治疗指的是通过调节雌激素对癌细胞的作用来达到抑制肿瘤生长和扩散的目的。

乳腺癌中约70%的患者具有雌激素受体阳性（ER+）和/或孕激素受体阳性（PR+）的表达，这意味着内分泌治疗对于这些患者来说是一种重要的治疗手段。

在共识中，专家们明确指出内分泌治疗适用于乳腺癌患者的不同阶段。

对于早期乳腺癌患者，内分泌治疗通常作为手术的辅助治疗，可以在手术前或手术后进行。

一般情况下，使用内分泌治疗可以有效减小肿瘤的大小，提升手术切除的可能性，并降低术后的复发率和死亡率。

对于晚期乳腺癌患者，内分泌治疗是主要的治疗方式。

与化疗相比，内分泌治疗具有更少的毒副作用和更好的生活质量，因此受到了许多患者的青睐。

根据共识，乳腺癌内分泌治疗的药物主要包括雌激素调节剂（SERMs）、氨基膦酸盐（AI）和雌激素受体降解剂（SERDs）。

基于患者的具体情况和药物的特点，专家们可以选择不同的药物进行治疗。

同时，共识还强调了内分泌治疗中的个体化治疗策略。

乳腺癌是一种高度异质性的疾病，不同个体对于内分泌治疗的反应也不尽相同。

因此，在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的基因型、年龄、病理特征和其他临床因素，以确定最合适的治疗策略。

此外，内分泌治疗的持续时间也需要根据患者的具体情况进行调整，以充分发挥治疗的效果。

共识还对内分泌治疗中的风险评估和管理进行了详细的说明。

内分泌治疗可能导致一些不良反应，如骨质疏松、烧心感和关节痛等。

因此，在进行内分泌治疗之前，应该对患者进行详细的风险评估，并采取相应的措施来预防和治疗这些不良反应。

最后，共识提出了乳腺癌内分泌治疗的未来发展方向。

随着科学技术的不断进步，越来越多的新药物被引入到内分泌治疗中，为患者带来了更多的选择和希望。

绝经的判断标准内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要手段，判断患者是否绝经是内分泌治疗的前提，绝经是卵巢功能衰竭的表现，停经并不能说明患者已达绝经，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于2011年发布中国绝经共识，该共识适用于我国部分乳腺癌患者在手术治疗时或药物治疗前并未达到停经的状态，在接受化疗和/或内分泌治疗中或过程后月经不再来潮者。

下面介绍中国绝经判断标准。

子宫完整的患者1、年龄≥50岁，化疗后或在服用SERM药物(选择性激素受体调节剂)期间闭经至少12个月，且雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平连续测定至少三次均达到绝经后水平者2、年龄在45-50岁，化疗后或在服用SERM药物(选择性激素受体调节剂)期间闭经至少24个月，且雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平连续测定至少三次均达到绝经后水平者3、年龄小于45岁者由于卵巢功能恢复的概率较大，原则上不适用本标准上述标准中年龄可参考患者家族女性平均停经年龄作出个例调整子宫不完整或子宫切除的患者1、年龄≥50岁，化疗后满一年，且一年内至少连续三次测定雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平达到绝经后水平2、年龄在45-50岁，化疗后满两年，且两年内至少连续三次测定雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平达到绝经后水平3、年龄小于45岁者由于卵巢功能恢复的概率较大，原则上不适用本标准对于这类患者我们建议根据以下判断标准判断其是否为永久性停经(绝经)：⑴年龄≥50岁，化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少12个月，且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者。

⑵年龄在45～50岁，化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少24个月，且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者。

⑶年龄<45岁者，由于卵巢功能恢复的概率较大，原则上不适用本标准。

⑷上述标准中，年龄可参考患者家族女性平均停经年龄做出个例调整。

部分患者可能在接受乳腺癌治疗前因各种原因导致子宫不完整或子宫切除，而卵巢尚保留，这类患者虽然不能来月经来潮，但其卵巢仍然能够分泌雌激素。

第五版乳腺WHO 神经内分泌篇神经内分泌肿瘤：总论1963年，Feyter和Hartmann首次在粘液性癌中描述了乳腺癌的神经内分泌分化，基于银染色阳性而判断这是一种形态类似于肠道类癌的浸润性癌。

1977年发表了第一例题目为“乳腺原发类癌”的系列报道。

且电子显微镜和改良银染色证实神经内分泌颗粒的存在，这些病例被称为嗜银性癌【98】。

随后，在1985年证实了嗜铬粒蛋白A（CgA）染色阳性【257】，这些为乳腺癌产生神经多肽提供了证据。

第三版（2003年卷《乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学和遗传学》中认为乳腺神经内分泌癌是一种独特的实体，并根据Sapino等人【1824】的标准定义。

乳腺神经内分泌肿瘤（NETs）被定义为上皮源性肿瘤，形态类似胃肠道和肺的NETs，在至少50%的侵袭性肿瘤细胞群中表达神经内分泌标记（特别是Syn及CgA）。

在2012年第四版乳腺WHO分类中，神经内分泌癌（NECs）被归类为具有“神经内分泌癌特征的癌”，其组织学形态与胃肠道和肺的NETs相似，且表达不同程度的神经内分泌标记。

在第四版WHO分类中，乳腺NETs主要分为两大类：（1）NETs，分化较好，包括低级别和中级别肿瘤。

（2）NECs，差分化/小细胞癌，基于描述，这些肿瘤包括小细胞癌NEC（SCNEC）而不包括大细胞NEC（LCNEC）。

这种分类也承认了第三类乳腺癌的存在，包括一系列有组织学及免疫组织化学特征的乳腺癌伴神经内分泌分化的乳腺癌子集，还包括非特殊型（no special type，NST）乳腺癌、实性乳头状癌以及粘液腺癌富于细胞型。

所以，在区分1级或2级乳腺癌伴神经内分泌分化与NETs标准不甚清楚。

在国际癌症研究机构（IARC）和WHO的一份专家共识声明中【1764】，建议采用“神经内分泌肿瘤（NEN）”一词，涵盖所有具有主要神经内分泌分化的肿瘤类别，包括分化好及分化差形态。

形态学以及神经内分泌分化标记物的表达被认为是关键特征。

中国乳腺癌内分泌治疗专家共识乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤之一，内分泌治疗作为其重要的治疗手段之一，在临床上得到了广泛应用。

为了明确内分泌治疗的适应症、选择合适的药物及剂量、规范治疗过程，中国乳腺癌内分泌治疗专家经过充分的讨论和研究，制定了本专家共识，以供临床医生参考。

一、内分泌治疗的适应症乳腺癌内分泌治疗适用于以下类型的患者：1. 雌激素受体阳性的乳腺癌患者：该类型的患者约占乳腺癌患者的70-80%，对内分泌治疗较为敏感，预后相对较好；2. 经前绝经期女性：由于经前绝经期女性雌激素水平较低，内分泌治疗常常成为常规的治疗方法；3. 术后辅助治疗：内分泌治疗可以用于术后辅助治疗，以减少肿瘤的复发风险；4. 合并其他疾病或禁忌手术的患者：基于其个体情况，内分泌治疗可以成为替代手术的有效选择。

二、内分泌治疗药物内分泌治疗主要通过干扰雌激素对肿瘤生长的刺激作用，来达到抑制肿瘤生长的目的。

以下是常用的内分泌治疗药物：1. 雌激素受体调节剂：如选择性雌激素受体调节剂，可通过调整雌激素受体的表达和功能来抑制雌激素依赖性肿瘤的生长；2. 雌激素合成抑制剂：通过抑制雌激素的合成过程，降低血液中雌激素的水平，从而达到抑制肿瘤生长的效果；3. 孕激素受体拮抗剂：用于经前绝经期女性乳腺癌的治疗，通过抑制孕激素对肿瘤生长的促进作用。

三、内分泌治疗的剂量和疗程内分泌治疗的剂量和疗程应根据患者的具体情况进行个体化调整，一般原则如下：1. 药物剂量：应根据患者的年龄、肿瘤分期、雌激素受体表达情况等因素进行评估，并由专业医生根据具体情况选择合适的剂量；2. 疗程：内分泌治疗通常需要持续一段时间，期间需对患者进行定期随访，评估治疗效果，并根据具体情况决定是否需要延长或调整治疗疗程。

四、内分泌治疗的预防和处理副作用内分泌治疗常常伴随着一些不良反应或副作用的出现，预防和处理这些副作用对于患者的疗效和生活质量至关重要。

以下是一些建议：1. 预防骨质疏松和乳腺癌相关关节炎：通过补充钙、维生素D和规范的运动等方法来预防骨质疏松和关节炎的发生；2. 管理更年期综合征：尽可能通过非药物干预控制更年期症状，如规律生活作息、科学饮食等；3. 预防心血管疾病：应定期监测血脂、血压等指标，遵循健康生活方式，预防心血管疾病；4. 注意皮肤护理：内分泌治疗常伴有皮肤干燥和瘙痒等症状，定期对皮肤进行保湿和护理；5. 定期随访：对于出现药物不良反应或其他情况的患者，应及时与医生沟通，调整治疗方案。