试论公立医院补偿机制

２００７　２卫生经济研究　理论视野　

健全我国公立医院财政补偿机制的基本思路　——兼议公立医院实行＊收支两条线，管理的可行性　刘军民　张维　，　（财政部财政科学研究所．北京　１０００￣　摘要．财政补偿机制不健全是公立医院公益性淡化的重要经济根源为此有人提出对公立医院实行　收支两条线，管理　对此笔者在对实｛　收支两条线，管理可能存在问题进行分析的基础上提出了健全公立医院财政补偿机制的基本思路　关键词　公立医院．收支两条线．财政补偿机制．基本思路　中图分类号：Ｒ１９　文献标识码：Ａ　文章编号：１ｏ０４－７７７ａ　２ｏｏ７）０２＿００１１—０３　Ｔｈｅ　ｔｈｏｕｇｈｔ　ｏｎ　ｆｉｎａｎｃｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｓｅｐａｒａｔｅｄ　ｍ　ａｎａｇｅｍ　ｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｃｏｍ　ｅ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｎｓｅｓ　ＬＩＵ　Ｊｕｎ—ｍｉｎ，ＺＨＡＮＧ　Ｗｅｉ　ｆ　Ｆｉｎａｎｃｅ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｍｉｎｉｓｔｒｙ　ｏｆ　Ｆｉｎａｎｃｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００３６，Ｃｈｉｎｏ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｆｉｎａｎｃｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗａｓ　ｔｈｅ　ｖｉｔａｌ　ｅｃｏｎｏｍｉｃ　ｒｏｏｔｓ　ａｔｔｒｉｂｕｔｅｄ　ｔｏ　ｄｉｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｍｍｏｎｗｅａ１．Ｓｏ　ｔｈｅ　ｓｅｐａｒａｔｅｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｃｏｍｅ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｎｓｅｓ　ｗａｓ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ｔｈｅ　ｔｈｏｕｇｈｔ　ｏｆ　ｆｉｎａｎｃｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｂｙ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ；ｔｈｅ　ｓｅｐａｒａｔｅｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｃｏｍｅ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｎｓｅｓ；ｆｉｎａｎｃｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ；ｂａｓｉｃ　ｔｈｏｕｇｈｔ　当前我国公立医疗卫生机构公益性淡化是导致群众。看　病难看病贵，的一个重要原因而其财务管理体制财政补偿　机制不健全则是公益性淡化的重要经济根源　对此　当前社　会上有一种强烈的呼声认为公立医院①应当实行财务“收支　两条线・甚至进入财政ｔ统收统支，断绝其逐利动机以此来　推动公立医院运行机制转变促使其回归公益性本文认为　这是一种简单化的思维　鉴于公立医院业已形成的运行格　局要对目前庞大的公立医院体系实｛Ｉ“收支两条线，改革不　仅成本高难度大而且未必能达到效果甚至可能引发一些　、　’　新的负面问题　一补偿机制不健全是公立医院公益性淡化的重要经济　根源　，ｎ世纪Ｒｎ年代以来在经济体制改革的大背景和“放权　让和Ｊ，的主导思想下我国对公立医疗卫生机构实施了以预算　包干制为主要特征的财政自主化改革１ｏＲＲ年卫生部等五部　委　关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见　提出“国家对医　疗卫生事业单位的经费补助除大修理大型设备购置及离退　休人员经费外，实行定额包干，　２０００年，财政部等三部委《关　于卫生事业补助政策的意　对公立医院规定“基本医疗服务　原则上通过收费补偿　由于政策原因造成的亏损和扣除药品　收支结余弥补后的差额由财政给予补胁，　这种自主化改革　赋予了公立医院自主经营权　极大地改变了其服务提供行　为　公立医院积极参与医疗市场竞争追求利益最大化公益　性逐渐淡化并由此产生了医疗机构诱导需求医疗费用快速　增长　１９９０－２００４年．全国综合医院的门诊和住院费用上涨了　约ｌ１倍和。倍而同期城乡居民收入仅上涨近‘倍和ｄ倍　首先财政补贴占医疗机构收入的比重越来越小平均仅　为Ｒ％不足人员工资的１ｎ％同时人力成本管理费用各种　医用材料价格不断上涨　多数医疗服务收费不能补偿成本消　耗　在这种情况下政府实｛　不能给钱就给政策，例如允许　医疗卫生事业单位实行“以副补主，放开医疗服务项目对药　品按进价加价１　％销售尽管医院产权形式没有发生改变但　运行主要靠向患者收费从机制上出现了市场化导向　患者不　仅要负担医药成本还要负担医务人员的工资津贴．一些医院　靠贷款和其他方式融资购置高端医疗设备修建病房大楼相　当一部分也要靠向患者收费来偿还　在这个过程中一些医疗　机构诱导医疗消费出现ｔ以药养医，开ｔ大处方・重复检查等　扭曲行为造成医疗资源严重浪费加重患者负担　其次尽管，ｒｔｏｏ年出台的∥关于卫生事业补助政策的意　见　提出“对非营利性医疗机构的补助以定项补助为主．但在　本文所指公立医院只是指政府举办的县级及县级以上非营利性医疗机构　ｔｌｅａＭ，ｌ￣：［）ＩｌＯＩｌｌｉＩ：Ｓ　Ｂｅｓｅａｒ￣－ｈ．２００７．２　

浅谈新医改背景下深圳公立医院补偿机制

【摘 要】“新医改”方案对于推进公立医院改革，明确指出要逐步取消药品加成收入，打破现有“以药养医”体系，最终实现“医药分开”。在此形势下，如何科学地构建公立医院补偿体系，完善补偿机制，成为公立医院改革的难点和重点。本文将从医疗服务的公平性和效益出发，结合深圳市公立医院改革经验，分析补偿途径在具体实施过程中遇到的问题，明确补偿主体，选择补偿模式，制定补偿标准。

【关键词】新医改；公立医院；补偿机制

【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0991—02

根据卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，与深圳市政府发布的《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》等文件，深圳市作为16个国家级公立医院改革试点城市之一，于2012年7月1日率先在全市范围内取消医保目录药品15%-25%的加成费用，我国公立医院补偿方式即由原来服务收费、药品加成收入和财政补贴三个渠道逐步变为服务收费和财政补贴两个渠道。缺口部分将通过增设药事服务费，调整部分技术服务收费和增加财政补贴来解决。完善补偿机制成为现阶段公立医院改革工作的重点，“谁来补”，“怎么补”，“补多少”直接关系到我国公立医院改革能否平稳实施，关系到“医药分离”体制改革的成败。“谁来补”指向的是补偿的主体单位，“怎么补”讨论补偿的模式，“补多少”研究补偿金额的问题，搞清楚这“三补”对分析我国公立医院补偿机制至关重要。

1 补偿机制的主体

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）提出，逐步取消公立医院15%的药品加成，打破现有公立医院“以药养医”模式。“以药养医”模式始于上世纪50年代，国家为维持公立医院运行明文规定医院可以在原有药品价格基础上加成15%销售，随着医疗技术水平的不断提高，医疗成本逐渐上升，由于诊疗技术服务价格长期被压制，医护人员自身价值得不到体现，同时医院运营压力较大，进而与医生个人收入、科室收入、医院收入都密切相关的药品成为主角，加之市场经济特性，各种“大处方”时有发生。药品收入已经占到医院总收入的四成以上，而财政补助数额明显偏低[1]。

放低下。　我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变；从以创　

收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变；从各自为政向团结协作转变；从粗放管　

理向精细管理转变，从外延扩张到内涵深化的转变。　

在公立医院改革方面，有许多国际经验值得我们借鉴。主要是：　１．以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促　

进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。　

２．借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的　

公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。医疗信息技术系统的运用，　

可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动，使得患者参与度高、知　

情度高。当前最重要是结束各自为政、信息孤岛的状况。布什政府曾经估计，如果美　

国医疗体系整体采用电子病历和电子处方系统，就能够省下２％的ＧＤＰ，并且大大提高　

医疗保健的质量。　３．以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视　

制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，　

从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。　

４．加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，大批培养优秀管理人　

才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。　

医改中该如何完善乡镇卫生院的补偿机制　

安徽省农村卫生协会徐杰　

【编者按】在日前举行的中国卫生论坛上，财政部的一位副部长提出“对基层医　

疗卫生机构综合改革后的经常性收支差额采取机构内部消化、医保基金补偿、财政　

补助等多渠道的补偿办法”，此说一出，众皆愕然。　

感到愕然是因为变化太快。２００９年财政部等五部委联合印发的《关于完善政府　

卫生投入正常的意见》中规定“对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出　

的基层医疗卫生机构，差额部分由政府在预算中足额安排”，文件的墨迹未干，“由　

中国医药指南２０１０年２月第８誊第４期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．４　

厚朴行气消胀，辅以大黄通积。另外要经常清理药斗中相互混杂的药　

物，清除泥沙杂质与非药用部分的东西，保证药材的纯洁度，以保证　称取药物的计量准确无误。　

２．５注意中药配伍变化　

中药的配伍变化比较复杂，处方本身各组分有“七情”变化，又　

有“十八反”、“十九畏”等。审核处方是中药调配过程中第一个关键　

环节，也是中药调剂人员的首要职责。中药配方中有无“十八反”、“十九　畏”、“妊娠禁忌”等不合理配伍，处方剂量配伍是否适当，以及有无　

特殊处理的药物等。剧毒药物是否为专用处方，有无医师双签字，是　

否为安全用量等。此外，还存在中药汤剂与中成药或西药合用。其中　

有许多中西药配伍问题，此类配伍禁忌报道较多。因此要求调剂人员　有较全面的中医药学知识，丰富的实践工作经验、高度的责任心。只　

有按照医师处方中的用药意图进行正确的药物应付，才能把好用药安　

全、有效的重要一关。　３保障中药调剂配方质量的辅助措施　中药调剂配方工作是一项复杂而精细的工作，因而要求配方人员　

在技术上必须掌握和熟悉一定的专业知识的同时具有良好的身体素质　和高度的事业心、责任感，才能担任这项工作　】。①首先是理论上要　

掌握中医基础学、中医方剂学、中药学、中药炮制学以及中药调剂的　

基础知识。因为这些知识对了解中药性能、炮制与配方的关系、中药　饮片质量、药物配伍后的质量等有较大的帮助。②要有实践经验。一　

名合格的配方人员，对药物的鉴别、药斗的熟悉，有一定的处理配方　

中常遇到的疑难问题的能力。如大黄别名为川军、生军、锦纹，淫羊　

霍别名为洋火叶、仙灵脾，益母草别名为坤草等。③在工作中严格对　管理・教育・教学ｌ　１５７　

药物排放的要求。不得像倒渣子一样乱放乱倒，应根据药物片形或处　方格式逐位的单列排放，对体积松泡而量大的饮片如通草、夏枯草、