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质量管理小组活动管理办法1目的为推动公司全面质量管理工作深入开展，鼓励员工积极开展质量管理小组（以下简称“qc小组”）活动，增强员工奋发进取的主人翁责任感和不断改进质量的思想意识，达到提高员工队伍素质，改进工作质量，提高经济效益的目的，根据总公司文件精神，结合公司实际情况，特制定本办法。
2适用范围本办法适用于公司及各所属单位。
3释义3.1qc小组。
qc小组是在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕企业的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理的理论和方法开展活动的小组。
3.2pdca循环法。
指在质量管理（qc）小组及其它质量活动中采用的基本运行方法。
p（plan）表示“计划”，d（do）表示“执行”，c（check）表示“检查”，a（action）表示“处理”。
3.3qc小组的课题类型可分为现场型、攻关型、管理型、服务型、创新型等。
a）“现场型”qc小组以生产班组和工序现场的操作工人为主体组成，以稳定工序质量，改进产品质量，降低消耗，改善生产环境，提高工作效率为目的。
b）“攻关型”qc小组由领导、技术负责人和技术人员组成，课题难度较大，活动周期较长，需投入较多的资源，以解决关键技术问题以及提高经济效能为目的。
c）“管理型”qc小组由管理人员组成，以提高业务工作质量，解决管理中存在的问题，提高管理水平和工作效率为目的。
d）“服务型”qc小组主要由从事服务工作的职工群众组成的，以推动服务工作标准化、程序化和科学化，提高服务质量和社会效益为目的，活动范围主要是在服务现场。
e）“创新型”qc小组是为了谋求更加理想的状态，运用新的思维方式、工作方法和制造方法，探索、研究、实施最佳方案，从而打破现状、改善现状，实现预期的目的。
4编制依据4.1《石油工业质量管理小组活动成果奖和荣誉奖管理办法（试行）》，油质协字〔2021〕42号，2021，中国质量协会石油分会。
医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法（一）人员组成科室主任为第一责任人，担任组长，成员包括科室副主任、护士长、医疗组组长、质控员，以及其他管理能力突出、责任心强的医护人员骨干。
（二）工作职责1.在医院医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室质量管理特点，制定本科室医疗质量管理小组年度活动计划和年终总结，制定完善科室相关制度并督促落实。
3.每月至少组织一次科室医疗质量与安全管理小组活动，全面排查梳理问题隐患，检查诊疗常规、操作规范、规章制度、岗位职责落实情况，对存在问题提出整改意见和人员奖惩建议，实现科室质量持续改进。
4.根据医院下达的质量管理目标，建立科室医疗质量数据库，收集、整理和分析相关指标与数据。
5.贯彻落实医院医疗质量与安全管理要求，通报医院信息，严格执行各项医疗质量管理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.对科室医护人员进行医疗质量与安全教育培训，强化医护人员安全责任意识，提高防范医疗风险、确保医疗安全的能力。
（三）活动内容1.每月采取现场评估、抽查追踪、访视患者、阅病历等方式，至少组织一次科室医疗质量检查评估，制定整改措施并抓好落实。
2.临床科室重点检查评估病案质量管理，医院感染管理，临床路径管理，单病种管理，合理用药管理，“三基三严”培训考核管理，医疗不良事件管理，出院患者在院患者、死亡患者诊疗质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者管理，围术期管理，患者安全目标管理，大额医疗费用患者管理，住院超30天患者管理等。
3.医技科室重点检查评估仪器设备试剂管理危急值管理防护管理、输血与药物不良反应管理、人员培训考核管理、不良事件管理报告单管理、室内质控和室间质评临床随访管理、应急管理、各项技术操作规范化管理、院内感染控制管理疑难病例讨论管理等。
4.科室认真记录每月活动情况，针对上月存在问题整改情况进行效果评价。
医疗质量与安全管理小组活动记录主持人：参加人员：记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。
4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。
2、执行无菌操作不力。
3、自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真研究六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒。
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月夜班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次夸大接班人员必需提前15分钟到岗。
2研究交接班制度具体内容，让XXX人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4完善交接班记录书写合格率的统计事情医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织研究本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
科室质量与安全管理小组工作制度科室质量与安全管理小组是医院重要的机构之一，其工作制度的规范性和有效性对医院的整体运作和医疗质量起着至关重要的作用。
为了保障医院运行的正常和安全，制定和严格执行科室质量与安全管理小组工作制度是非常必要的。
一、组建和成员构成科室质量与安全管理小组由医院院长或副院长牵头，各科室主任、护士长、质控科负责人、专家等在内的相关负责人共同组成。
小组成员应具有医疗、护理、管理等专业背景，能够共同协调并解决科室质量与安全管理工作中的各种问题。
二、工作职责1. 定期召开会议，总结分析各科室的质量与安全管理情况，制定改进措施并监督执行情况。
2. 开展医疗事故调查和处理工作，及时采取措施遏制事故发生并确保医疗服务的安全性。
3. 制定和完善科室的质量管理制度，规范医疗服务流程，提高医疗质量水平。
4. 组织开展医务人员的培训和教育，提高医务人员的从业技能和服务意识。
5. 开展医院内部巡查和评估工作，及时发现问题并制定整改方案。
三、工作机制1. 制定科室质量与安全管理小组的工作计划和年度目标，并定期跟踪检查执行情况。
2. 实行“推、拉、梳、促”工作机制，即通过领导推动、督促检查、整顿规范、激励激励等手段推进科室的质量与安全管理工作。
3. 开展全员参与的“以病人为中心”的服务理念，把医院的质量与安全管理贯穿于医疗服务的全过程。
四、工作成效科室质量与安全管理小组的工作制度的有效实施将极大提高医院的整体运行效率和医疗服务质量。
通过不断地改进和完善，病人对医院的满意度得到提高，医疗水平和服务质量得到提升，医院的声誉和社会认可度也将得到增强。
总结来说，科室质量与安全管理小组工作制度的建立和实施对医院的可持续发展和提升整体综合实力有着不可替代的作用。
希望各级医院能够高度重视并认真贯彻执行该制度，共同维护医疗质量和患者安全，为人民的身体健康保驾护航。
普外科质量与安全管理小组工作记录本（2016)目录第一部分:普外科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成第二部分:普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分:普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）4、手术质量与安全管理规范(1)手术分级授权与再授权（2）手术标记（3）安全核查（4）重大手术申报（5)围手术期预防性抗菌药使用（6)Ⅰ类切口预防性抗生素使用(7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分:普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3。
单病种控制:第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成组长：王志远成员:任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医生基本情况登记质量与安全管理组下设以下管理小组: 1.普外科医院感染管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长:王志远成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长：成员:7.普外科“三基三严"培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危重病例讨论制度1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及相关人员。
2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午,参加人员各医疗组成员3。
主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次4.护理查房:每季度一次9.普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长教学秘书：科研秘书：住院总医师：10.普外科门诊安排表周一：(上午）、周二：(上午)周三：（全天)周四：（全天)周五:（上午)周六:（全天）周日：（全天）11.普外科物价管理组组长：成员：12.药事管理组组长：成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度;2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制,协调处理医患关系;6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7.研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作；8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科室质量与安全管理小组活动记录本日期：____年____月____日活动目的：评估、监测和改进科室质量与安全管理措施参与人员：（按职位/姓名/工号列出）1.记录员：（姓名/工号）2.质量管理委员：（姓名/工号）3.安全主管：（姓名/工号）4.科室主任：（姓名/工号）活动内容：1.前期准备工作a.活动目标确定：确定本次活动的具体目标，明确评估、监测和改进科室质量与安全管理的方向。
b.活动计划制定：制定活动的具体计划，包括活动时间、地点和流程等。
2.评估科室质量与安全管理措施a.查阅相关文件：对科室质量管理和安全管理的文件进行全面审查，包括政策、制度、流程和记录等。
b.现场观察：实地观察科室的工作环境、设施设备以及人员行为等，发现存在的问题并进行记录。
c.采访相关人员：针对科室质量和安全管理的相关工作人员进行访谈，了解他们对于工作流程和管理措施的情况，并听取他们的建议和反馈。
d.数据分析：对采集到的数据进行整理、分析和总结，确定科室质量和安全管理的问题和改进方向。
3.监测科室质量与安全指标a.设定指标：根据科室的特点和需求，明确科室质量和安全管理的关键指标，如医疗错误率、不良事件发生率等。
b.数据收集：收集科室的相关数据，包括病案资料、不良事件报告和质量管理数据等。
c.数据分析：对收集到的数据进行分析，比较指标的实际情况和目标值之间的差距，确定存在的问题和改进的方向。
d.定期报告：根据监测结果，撰写监测报告，并定期向科室主任和相关人员进行汇报，推动问题的解决和改进措施的落实。
4.改进科室质量与安全管理措施a.制定改进计划：根据评估和监测的结果，制定具体的改进计划，明确改进目标、措施和时间表等。
b.实施改进措施：按照改进计划，逐步推进改进措施的实施，包括修订制度、改进工作流程和加强培训等。
c.监测改进效果：对改进措施的实施效果进行监测和评估，比较改进前后的指标和数据，评估改进的效果和问题的解决情况。
d.经验总结：总结改进的经验和教训，形成案例或经验分享，为科室质量和安全管理提供参考和借鉴。
科室质量与安全管理小组活动记录第一篇：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：年月日召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：第二篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。
各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。
另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。
结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。
2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。
3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。
4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。
5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。
6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。
在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。
内容二：运行病历书写规范检查由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
质量管理小组活动管理办法质量管理小组是组织中的一个重要部分。
为了保证小组活动的高效顺利，需要有一份规范的管理办法来引导工作。
下面，本文将介绍质量管理小组活动管理办法。
一、活动的目的和范围质量管理小组的目的是为了提升组织的工作质量和效率，为顾客提供更好的服务和产品。
小组活动的范围是涉及到质量的各项方面的问题，包括但不限于：产品或服务的设计、生产、质量检测、服务流程及顾客反馈等。
二、小组的成员及职责1.小组成员应该是各部门的代表，包括管理层、技术、生产、财务等部门，确保小组活动的全面性和及时性。
2.小组成员应负责提供各自领域的意见和建议，协助制定和执行质量管理方案，并主动参与相关活动的推行和升级工作。
3.小组成员应定期参加小组会议，充分交换意见和经验，探讨共同解决方案，确保小组活动的顺利推行。
三、活动的方案制定与实施1.小组应根据组织的业务特点和质量管理要求，制定有效的管理方案。
这包括小组的目标、组织方式、活动计划、评价标准和实施成效等。
2.小组应严格执行活动方案，根据计划分工合作，在规定时间内完成各项任务。
3.为了保证实施效果，小组应定期对活动的进展和效果进行评估。
如发现问题和需要改进的地方，应及时对方案进行调整并制定详细的改进计划。
四、活动的沟通和协作1.小组应定期召开会议，充分交流成员的意见和建议，讨论质量管理方案和各项活动的执行进展。
2.小组应与其他部门进行良好的协作，提高沟通效率，确保各项工作无误。
3.小组应及时跟进组织层面与质量管理有关的政策和法规变化，制定相应的应对措施。
五、活动的总结和提高1.活动结束后，小组应总结工作成果，对方案的执行情况和实效进行评估和分析，提出合理的建议和改进措施。
2.通过总结与改进，小组应不断提高自身的能力和品质，保持适度的创新和优化，使小组不断发展壮大。
3.并且，小组应加强学习与交流，提高综合素质，增强质量意识，开展更加高质量的活动。
以上就是本文为大家介绍的“质量管理小组活动管理办法”。
目录科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板 (1)科室质量与安全管理小组管理办法 (11)质量管理小组工作总结 (23)科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板•为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
•一、适用范围•本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
海阳市人民医院科室质量与安全管理小组管理办法•二、科室质量与安全管理小组成员组成•科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组管理办法•科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：•（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；•（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；•（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
•其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。
•科室质量与安全管理小组工作职责•（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
科室质量与安全管理小组工作记录本内二科二零一六年要求1、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组。
2、本工作记录本由科室主任负责保管。
3、科室每年度要制订年度质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。
质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。
4、每月至少召开一次“科室质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。
会议要求科室全体医务人员参加。
质控指标应当包含：入院人次、门诊人次、手术台次、每床工作日、平均住院天数、交接班完成情况、会诊及时率、抢救成功率、危急值记录、合理用血情况（成份输血率大于95%）、业务学习情况、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、DDD值、I类切口抗生素使用率、细菌培养送检率。
每半年进行一次总结。
5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。
6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室质量管理指标为质量评价标准。
7、对于医务科及质控科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入质量与安全管理计划。
目录1、科室质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室质量与安全管理小组工作计划5、医疗质量控制指标及相关责任管理人6、科室质量与安全管理会议记录7、科室质量与安全管理小组总结8、医院质量与安全管理制度目录9、科室质量与安全管理会议模板一、科室质量与安全管理小组成员及职责科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室质量和安全管理。
2、负责制定科室质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度质量安全持续改进计划及质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室质量进行检查和考核。
科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板•为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
•一、适用范围•本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
海阳市人民医院科室质量与安全管理小组管理办法•二、科室质量与安全管理小组成员组成•科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组管理办法•科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：•（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；•（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；•（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
•其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。
•科室质量与安全管理小组工作职责•（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
•（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
•（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
科室质量与安全管理小组工作职责•（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
•（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
•（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
•（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。
科室质量与安全管理小组活动内容及要求•（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
•（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
•1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。
•2. 护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。
活动记录及上报要求•科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。
科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。
•科室质量与安全管理小组活动要求•一、活动时间：每月25日至下月6日之间。
•二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。
活动内容•1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。
•每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
•2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。
•3、定期开展的内容：•（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。
如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。
重点统计指标的分析要明确到个人。
•（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
•（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。
）•四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。
各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。
（见附件）•五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。
•六、附件•1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容•2、科室质量与安全管理小组活动记录模板•3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）• 2012 年4 月19 日•附件1：科室质量与安全管理小组活动的主要内容•1、运行病历专项质量检查情况•2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据•3、科室不良事件的统计与分析•4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析•5、核心医疗制度专项检查情况•6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析•7、季度或半年非计划二次手术统计及分析•8、术前平均住院日统计和分析•9、三级医师授权执行情况的调整与分析•10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）•11、院感相关指标的监测和分析•12、年度工作总结和下一年度工作计划•13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改•注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。
•附件2 质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）•时间：•地点：ICU医师办公室•参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx•检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。
•检查依据及方式：•根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。
•病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），•抽取病历：记录内容包括：•第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师•第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师•第3份病历………………………•第4份病历…………………•检查结果：•一.优点：•1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。
•2.主要诊断正确率达100%。
•3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。
•4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。
•5. 能体现三级医师查房制度。
•6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录•7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。
•8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。
•9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。
•10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。
•11.病情评估、手术安全核查表齐全•………………•二．存在问题：•1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）•2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）•3. 多处化验检查未写明原因（×××医师）•4.血气分析无复核者签名（×××医师）•5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。
•6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。
（×××医师）•7.病例讨论时护理发言少。
•三．原因分析：•1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。
•2.上级医师未及时审查病历以发现问题。
•3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。
•4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。
•5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。
