深基坑安全监理监督检查表

基坑安全监督记录表单（样表）1. 概述本文档为基坑安全监督记录表单的样表，旨在记录基坑工程的安全监督情况，以保障工程的安全进行。

本表单应由安全监督人员填写并保存。

2. 基本信息- 工程名称：- 工程地点：- 建设单位：- 施工单位：- 安全监督人员：3. 监督日期- 监督日期：YYYY年MM月DD日4. 监督内容4.1 工地安全措施- 是否落实了安全生产责任制：- 是否设置了安全警示标志：- 是否进行了安全隐患排查：- 是否建立了安全管理制度：- 是否配备了必要的安全设施：4.2 作业人员安全- 是否按规定佩戴了个人防护用品：- 是否参加了必要的安全培训：- 是否严格执行作业指导书：- 是否存在违反安全操作规程的情况：- 是否存在未经授权擅自进入工地的人员：4.3 施工设备安全- 设备是否符合安全要求：- 设备是否定期维护和检查：- 是否存在设备故障或损坏的情况：- 是否存在未经授权使用设备的情况：- 是否存在未经授权操作设备的情况：4.4 现场安全管理- 是否存在作业现场封闭围挡：- 是否存在作业现场交通引导标志：- 是否存在作业现场危险源标识：- 是否存在作业现场消防器材：- 是否存在作业现场安全通道：5. 监督结果5.1 安全情况- 安全情况良好：- 存在安全隐患：- 安全隐患已整改：5.2 处理措施- 整改措施：- 整改责任人：- 整改期限：6. 监督人员签名监督人员签名：_________________________7. 备注（此处填写备注信息）以上为基坑安全监督记录表单的样表，用于记录基坑工程的安全监督情况。

监督人员应按照实际情况填写并保存该记录表单，以便后续追溯和整改。

监理单位安全生产行为监督检查表一、基本信息1. 监理单位名称：2. 所在地：3. 法定代表人：4. 联系方式：5. 监理项目名称：6. 项目地址：二、安全生产管理制度1. 是否建立了完善的安全生产管理制度？2. 是否进行了制度的宣传和培训？3. 是否对相关人员进行了岗前培训？三、现场管理1. 是否建立了项目现场安全管理制度，并向相关人员进行了宣传和培训？2. 是否建立了施工现场安全生产责任制？3. 是否落实了防护用品的发放与使用？4. 是否保持了现场的整洁与有序？5. 是否设置了施工区域的限制和警示标识？6. 是否设置了临时用电设备的警示标识？7. 是否落实了消防设施和应急疏散通道的设置和维护？四、施工作业安全1. 是否制定了施工作业安全操作规程，并进行了培训？2. 是否按照规程配备了必要的施工作业安全设备和器具？3. 是否对危险源进行了合理的划分和管理？4. 是否进行了必要的施工现场安全风险评估？5. 是否进行了施工人员的资格审查和身体检查？6. 是否建立了施工人员的作业证制度，并进行了发放和管理？五、危险源控制1. 是否对施工现场危险源进行了合理的控制？2. 是否落实了建筑工地的扬尘控制措施？3. 是否针对高处作业进行了安全保护措施？4. 是否对施工现场的电气设备进行了安全隐患排查和维护？5. 是否设置了明火作业区，并采取了必要的防护措施？6. 是否进行了现场的化学品管理和危险废物处理？六、安全检查与隐患整改1. 是否按照规定开展了安全检查？2. 是否建立了隐患排查和整改制度？3. 是否及时整改了发现的安全隐患？4. 是否对整改情况进行了记录和复核？七、事故应急管理1. 是否建立了事故应急预案并得到了宣传和培训？2. 是否进行了现场事故应急演练？3. 是否落实了现场急救措施和器材？八、安全监督1. 是否建立了安全监督制度？2. 是否建立了监理单位安全生产督促机制？3. 是否落实了监理单位现场安全巡查和记录？4. 是否加强与施工单位和相关部门的联络与协作？5. 是否建立了安全生产投诉举报受理机制？以上是监理单位安全生产行为的监督检查表，可以根据实际情况进行调整和补充。

精选文档附件 1：工程监理单位安全管理检查表工程名称：监理单位：工程总监：序项目检查内容标准得分号分总监〔总1、甲方反应及现场检查总监能否到位。

□是□否监代2、检查工地例会纪录。

共查＿次，到位＿次，到位率＿5%人表〕1 员专业1、甲方反应及现场检查专业监理工程师及监理员能否到位。

情监理□是□否况工程2、检查有关的监理纪录，依据工程进度检查专业监理工程师师及及监理员能否到位。

5共查＿次，到位＿次监理3、专业监理工程师＿人，持证＿人。

员4、能否建立安全监理机构或装备安全监理人员。

□是□否1、监理规划能否经总监署名、公司技术负责人审批；□是□否2监理规划2、能否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细那么。

监理细那么□是□否3、能否在监理细那么中拟订对施工单位安全技术举措的检查方案。

□是□否对要点工序、要点部位、高危作业、易发生安全事故的单薄环3安全监理节等工程〔深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装旁站方案工程等〕能否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。

□是□否1、能否按规定对施工组织设计中安全技术举措、专项施工方案进行审察，并按规定组织专项查收。

能否对更改后的施工组施工组织织设计安全技术举措或专项施工方案进行审察。

4设计〔专项施工方案〕□是□否2、对施工单位未按审察后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位能否提出整顿要求。

□是□否能否对施工公司执行?建筑施工安全检查标准?〔JGJ59-99〕状况实行监理，对存在安全隐患执行监理责任。

□是□否追踪落实对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，能否实时发5出歇工〔停用〕指令，并通知建设单位和实时向有关主管部门状况报告。

□是□否对发出的整顿通知书，能否追踪整顿落真相况，或许施工公司拒不整顿，能否实时向有关主管部门报告。

□是□否能否对施工现场进行按期和专项安全检查，并做好安全检查记6按期检查录。

□是□否能否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡逻和记录。

附件1：工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位：项目总监：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。

、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。

2．
施工企业安全管理检查表
施工企业：
注：1、总分满分为100分，表中已给出参考得分标准，检查人员可根据具体情况给出分数。

分以下。

60分，差：60-70中：分，71-84分，良：85-100优：、总体评价2．
施工现场安全生产检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
机、卸料平台、
分60分，差：分，中：分，良：优：、总体评价注：1 85-10071-8460-70 以
下。

、检查时，先检查现场再检查资料。

2．
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：
项目经理： 监理单位： 项目总监：
井字架、塔吊、人货电梯检查表
防止高处坠落措施检查表。

项目名称建设单位施工单位支护结构简介序检查号项目参建各方行1为责任主体检查内容深度超过 5m 的基坑是否委托专项基坑支护设计是否委托具有资质的单位施工是否委托具有资质的单位监理是否委托具有资质的第三方单位监测基坑支护设计方案是否经过咨询论证是否对专项方案进行审批是否执行监督、检查、见证取样及隐蔽验收；关键工序是否旁站是否对第三方变形监测成果进行分析是否编制专项施工方案是否按规定对专项方案咨询论证年月日设计单位监理单位检查方法检查情况(存在问题)查是否有设计图纸查施工单位资质查监理单位资质查监测单位资质查基坑支护设计专家论证意见查方案审批表查监理日记及相关资料查监理日记及相关资料查支护及土方开挖专项方案查专项方案专家论证意见检查时间监理单位建设单位设计单位施工单查看交底记录及询问相关人员查检查记录查方案内容及审批程序查监测成果查监测成果查现场坑边材料、机具堆放情况基坑支护周边是否按规定进行临边防护;基坑安全通道是否符合要求，是否按设计要求及现场实际设置有效的降、排水设施4是否有防止临近建筑危险沉降的措施是否进行了含沙率测试支护结构是否按规定经验收符合规范及设计要求是否进行了原材料、 试块(件)的常规检测是否进行了护壁质量检测 (如桩完整性 位 是否向操作班组和工人进行详细的安全技术交底是否进行了公司及项目安全检查监 是否编制有针对性的监测方案 测 是否按规定频率及项目进行监测 单 是否及时对监测数据进行分析并位 向相关单位通报检查 项目 坑边 荷载 临边 防护降、排 水措施及 施工支护 结构 质量检查设计文件查测试结果查支护结构内业验收资料是否齐全查现场基坑安全防护、安全通道坑边堆放荷载是否小于设计规定检查情况(存在问题)检查施工现场查检测成果查检测成果检查内容 检查方法 序 号235检测)是否按照审批的土方开挖专项方案要6 7 8土方开挖基坑支护变形监测应急预案措施求开挖，是否按规定程序挖土,是否出现超挖。

深基坑施工安全专项检查表工程名称合同段施工单位监理单位检查时间编号序号检查项目检查内容检查（验收）结果（不符合项说明原因）1资料部分基坑工程是否编制专项施工方案，是否按照设计尺寸开挖；专项施工方案是否未按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案是否未按规定组织专家论证；基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案是否重新进行审核、审批。

专项施工方案实施前，是否对作业人员进行安全教育培训及技术交底；2基坑支护人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险是否采取支护措施；自然放坡的坡率是否符合专项施工方案和规范要求；基坑支护结构是否符合设计要；支护结构水平位移达到设计报警值是否采取有效措施。

3降排水基坑开挖深度范围内有地下水是否采取有效的降排水措施；基坑边沿周围地面是否设排水沟或排水沟设置施工符合规范要求；放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚是否采取降排水措施；基坑底四周是否设置排水沟和集水井或排积水是否及时；深基础施工采用坑外降水，未采取防止临近建筑和管线沉降措施扣4基坑开挖支护结构是否达到设计要求的强度开挖下层土方；是否按设计和施工方案的要求分层、分段开挖或开挖不平衡；基坑开挖过程中是否采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施；机械在软土场地作业，是否采取铺设渣土、砂石等硬化措施；5坑边荷载积土、料具堆放距槽边距离是否满足设计规定；机械设备施工与槽边距离是否符合要求且采取措施；6安全防护开挖深度2m及以上的基坑周边是否按规范要求设置防护栏杆或栏杆设置不符合规范要求；基坑内是否设置供施工人员上下专用梯道或梯道设置不符合规范要求；降水井口是否设置防护盖板或围栏；7基坑监测是否按要求进行基坑工程监测；基坑监测项目是否符合设计和规范要求；监测的时间间隔是否符合监测方案要求或监测结果变化速率较大未加密观测次数；是否按设计要求提交检测报告或监测报告内容不完整；8支撑拆除基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序是否符合专项施工方案要求；机械拆除作业时，施工荷载是否小于支撑结构承载能力；人工拆除作业时，是否按规定设置防护措施；采用非常规拆除方式是否符合国家现行相关规范要求；9作业环境基坑内土方机械、施工人员的安全距离是否符合规范要求；上下垂直作业是否采取防护措施，基坑内作业人员是否有足够安全作业面；在各种管线范围内挖土作业是否设置专人监护；作业区光线是否良好；10应急预案是否按要求编制基坑工程应急预案或应急预案内容不完整；应急组织机构是否健全，应急物资、器材、工具是否符合应急预案要求。