特殊业务申请表-中原通
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标签号:
原车牌号:
现车牌号:车牌颜色:
车辆分类:车辆类型:
□中原通卡挂失□解挂□补办
挂失中原通卡号:
解挂中原通卡号:
补办中原通卡号:
□注销退费到用户账户□注销退费到银行卡
注销原因:
证件类型:□身份证□营业执照□组织机构代码证
证件号码:
中原通卡号:
车牌号:
用户账户余额:
卡账户余额:
卡内余额:
退款转账至开户行:
特殊业务申请表
客服网点:编号:
客户名称Hale Waihona Puke 联系电话代办人姓名
代办人电话
代办人证件号码
客户信息变更
请在变更项目前划√
□客户名称□证件类型□证件号码□手机号码□固定电话□通讯地址□邮政编码□付款单位□联系人□联系电话
□密码重置及修改□单位性质
□组织机构代码证号□营业执照注册号
变更结果
□过户
原客户名称:证件类型:原客户证件号:_____________________
现客户名称:证件类型:现客户证件号:______________________
中原通卡号:电子标签号:______________________________
原车牌号:现车牌号:________________________________
□更换电子标签
原标签号:
现标签号:
车牌号:
□电子标签信息变更□标签预留
账户名:
账号:
备注:
□中原通卡损坏□补办
损坏中原通卡号:
补办中原通卡号:
□转账
客户编号:
调出账号:
调入卡号:
客户签章(代办人):网点经办人:
办理日期:年月日
声明:
1、本表适用于电子标签、中原通储值卡上述所列特殊业务办理;
2、属于代办人代为办理的,需出示代办人及车辆所有人有效身份证件原件或由车辆所有人填写《个人/单位代办业务承诺书》后交由代办人办理;