徐州建设项目排污权指标申请核定表

湖北省主要污染物初始排污权核定申请表申请单位：1通讯地址：联系人：联系方式：电子邮件：湖北省环境保护厅制23456填表说明：湖北省主要污染物初始排污权核定申请表共有五页，其中第1页为封面,第2页及第3页为企业填写内容，第4页为初始排污权核定技术单位及市、县(区)环保部门填写，第5页及第6页为填表说明。

相关填表说明如下：（一）综合类信息（P2）（1）单位名称——填写核定企业全称；(2）行政区划代码——按照国家统计局《行政区域代码名录》（2014年）填写;（3)行业类别、行业代码——按照国家统计局《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）中填写;(4）通信地址、生产设施地址—-通信地址应按照企业总部/区域总部所在地填写，生产设施地址应按各企业生产设施所在地填写，若一家企业存在两处生产设施，则分别填写；（5)排污许可证编号等——根据《湖北省实施排污许可证暂行办法》中规定的市、县环保部门发放的排污许可证进行填写；其相关信息如排污许可证类型（正式/临时）、有效期限等应在本表格中填写；(6）企业生产信息—-应按照企业经环评批复认可的主要产品、主要工艺及主要产品产能进行填写，其中主要产品产能应注明设计产量（经环评批复认可的)以及2014年度的实际产能；（7）企业污染防治措施-—按照环境要素的不同分为废气、废水、固体废物以及噪声等污染防治措施，企业应根据其目前实际存在的污染防治措施如实填写;（二）企业申报信息（P3）7（1）排污申报登记量——指企业2013、2014年度向地方环保部门提交的排污申报登记表中的污染物排放量进行填写；（2）环境统计排放量—-指纳入环境统计的企业按照2013、2014年度环保部门核定的排放量进行填写,未纳入环境统计的企业可不填写;(3）环评批复总量—-指企业根据环评批复中确定的排放量进行填写,若企业存在较多项目及其环评批复时，应以最近的环评批复中批复的排放量为依据进行填写；（4）“三同时"竣工验收排放量——指企业根据“三同时”环保竣工验收报告中确定的验收期间核算的排放量进行填写；(5）“十二五”总量控制目标值-—指企业与省、市、县各级环保部门签订的“十二五"总量控制目标责任书中所确定的“十二五”期末目标控制值，若企业无“十二五”总量控制目标，可不填写；(6）企业申报结果—-由企业根据上述（1）—（5)中进行填写,原则上不得超过环评批复总量和“十二五”总量控制目标值；（三）综合调整(P4)（由地方环保部门/核定技术单位进行填写）（1）绩效法核定量/排污系数法核定量-—由地方环保部门/核定技术单位根据《湖北省主要污染物初始排污权核定和分配技术规范》(征求意见稿）中附件所确定的方法进行核算后如实填写；（2）监督性监测核定总量—-由地方环保部门/核定技术单位根据企业提供的2013年度、2014年度监督性监测数据，结合企业实际产能及环评批复产能进行核算填写;(3)在线监测核定总量——由地方环保部门/核定技术单位根据企业提供的2013、2014年度在线监测数据平均值，结合企业实际产能及环评批复产能进行核算填写；（4)根据区域总量控制指标调整——指地方环保部门/核定技术单位根据所在区域的“十二五”期间总量控制指标值进行调整，原则上在此应考虑政府预留8量；（5)根据环境管理需要调整——指地方环保部门/核定技术单位根据所在区域的大气、水环境质量现状进行综合考虑,按照“十三五”环境管理的需要及环境质量的要求进行调整;（6）综合调整结果——根据上述（1)—(5）中所确定及调整后的数据进行填写,并及时反馈申报企业及地方环保部门。

徐州市
排放污染物许可证申请表
单位名称（盖章）
法定代表人（签章）
单位地址
联系电话
排污申报登记号
徐州市环境保护局
填表须知
1、本表适用于徐州市行政辖区内从事生产、经营或其他公共活动，直接或间接向环境排放重点污染物的法人、其他组织和个体工商户（简称排污单位），及其新、改、扩的建设项目。

2、排污单位根据当地环保部门要求填写此表，报当地环保部门，经核审、批准，领取《排放污染物许可证》后方可排污。

新、改、扩的建设项目须在项目申报期间填写此证，报当地环保部门审核，经负责发放排污许可证的环保部门审批后，然后与环境影响报告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门办理项目环保审批手续。

3、本表格文字原则上为打印文字，法定代表人签名可采用打印文字加盖印章形式，也可采用书面签字形式。

填写数据一律用阿拉伯数字。

4、本表一式三份，分别由申请单位、审核环保部门、审批环保部门保存。

*一个排放口填写一张表，若有多个排放口的，请自行加页续填。

三、噪声污染许可证申请表
四、危险废物总量指标申请表
*去向：指本单位对废物进行贮存、处置、处理排放。

**向外转移或交换数量：需将废物送外单位处置或进行交换利用的数量。

经办人：审核人：申请时间：。

《建设项目环境影响报告表》编制说明《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。

1.项目名称---指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。

2.建设地点---指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。

3.行业类别---按国标填写。

4.总投资---指项目投资总额5.主要环境保护目标---指项目周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。

6.结论与建议---给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。

同时提出减少环境影响的其他建议。

7.预审意见---由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。

8.审批意见---由负责审批项目的环境保护行政主管部门批复。

目录1建设项目基本情况 (1)2建设项目所在地自然环境社会环境简况 (6)3环境质量状况 (10)4评价适用标准 (12)5建设项目工程分析 (15)6项目主要污染物产生及预计排放情况 (26)7环境影响分析 (27)8建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 (39)9结论与建议 (40)建设项目环评审批基础信息表附图附图1建设项目所在地理位置图；附图2建设项目周围500m土地利用示意图；附图3建设项目平面布置；附图4建设项目所在区域水系图；附图5江苏省生态红线区域保护规划图；附件附件1《营业执照》（统一社会信用代码913203123211940969）；附件2《江苏省投资项目备案证》（徐高审备[2018]11号）；附件3厂房租赁合同；附件4房产证及土地证明；附件5现场环境监察记录；附件6建设项目环境影响咨询表；附件7环评委托书；附件8企业声明；附件9 建设项目大气污染指标申请表；附件10 建设项目主要污染物排放总量指标核批表（铜环建水字第[2018]001号）；附件11监测报告；2建设项目所在地自然环境社会环境简况3环境质量状况4评价适用标准5建设项目工程分析6项目主要污染物产生及预计排放情况图7.2-3 脉冲袋式除尘器工作原理图脉冲袋式除尘器具有除尘效率高、附属设备少、投资省、负荷变化适应性好、便于捕集细微粉尘等特点，粉尘处理效率不低于95%。

排污许可量核算基础数据申报表申请许可证项目名称： （写验收名称）（以下数据用于核算企业的排污许可量，请填写正常生产条件下的最大估算数据，表格不够可加页，填表不明处可咨询区环保局总量科，联系电话：36892330。

填好后请附于换证申请资料中或传真至36915385。

）一、废水排水口 编号排水口 类型排放 去向取水量 （吨/年） 排水率（%）废水处理情况废水回用情况□无废水处理设施□无回用□有废水处理设施，处理能力 （吨/日） □有回用，污水回用率 %□无废水处理设施□无回用□有废水处理设施，处理能力 （吨/日） □有回用，污水回用率 %注：1.排水口类型：工业废水排放口/工业生活废水混排口/餐饮废水排放口/医疗废水排放口，工厂内单独排放生活废水的排水口不需填；2.排放去向： 排到污水处理厂的填污水处理厂名称，否则填河涌名称；3.取水量： 指新鲜用水量，如自来水用量、抽取河涌水量等，回用的水量不能计算在内；4.排水率： 该处填写最终排放水量占总用水量的比例，一般为100%，部分行业，如化妆品行业，会有一定比例的水进入产品。

二、废气 1、工艺废气注：1.排气筒编号、主要污染物：可参考排气筒标志牌；2.废气处理工艺：如活性炭吸附、布袋除尘等；可参考本企业废气处理设施设计方案或说明书；3.废气处理能力：可参考本企业废气处理设施设计方案或说明书，或在风机机身铭牌处查风机风量，注意不要看成风机功率（kw/h ）。

排气筒编号 主要污染物每日运行小时数 每年运行天数 废气处理工艺废气处理能力 （m ³/h ）2、燃烧废气烟囱编号对应锅炉吨数燃料名称燃料年耗量（单位）废气处理工艺废气处理能力（m3/h）备注注：1.燃料年耗量：无法区分哪台锅炉用多少燃料的，可在备注处填写全年总用量；2.废气处理工艺：如麻石水膜除尘、碱法脱硫等；可参考本企业废气处理设施设计方案或说明书；3.两台或以上锅炉共用一支烟囱的，请在“对应锅炉吨数”处写齐所有锅炉的信息。

徐州市人民政府办公室关于印发《徐州市建设项目环境影响评价文件分级审批管理办法》的通知文章属性•【制定机关】徐州市人民政府办公室•【公布日期】2015.08.11•【字号】徐政办发〔2015〕132号•【施行日期】2015.08.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】环境影响评价正文市政府办公室关于印发《徐州市建设项目环境影响评价文件分级审批管理办法》的通知徐政办发〔2015〕132号各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：《徐州市建设项目环境影响评价文件分级审批管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

徐州市人民政府办公室2015年8月11日徐州市建设项目环境影响评价文件分级审批管理办法第一条为进一步加强和规范我市建设项目环境影响评价文件审批管理，提高审批效率，明确审批权责，根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》（国务院令第253 号）以及《省政府办公厅关于印发江苏省建设项目环境影响评价文件分级审批管理办法的通知》（苏政办发〔2015〕57 号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条我市行政区域内建设项目（不含核与辐射建设项目）环境影响评价文件的分级审批适用本办法。

第三条建设项目环境影响评价文件的分级审批权限，原则上按照国家和省、市有关规定以及建设项目投资审批（或核准、备案）权限和对环境影响程度等确定。

第四条市、县（市、区）环境保护行政主管部门按照规定权限审批建设项目环境影响评价文件。

建设项目所在地环境保护行政主管部门应积极配合上级环境保护行政主管部门的审批工作，出具预审意见并依法对建设项目实施监督管理。

第五条市环境保护行政主管部门原则上负责审批下列建设项目环境影响评价文件：（一）由省人民政府及省投资主管部门核准（或备案）且按规定应当编制环境影响报告书的项目（按规定须报省环境保护行政主管部门审批的除外）；（二）由市政府及市投资主管部门审批且按规定应当编制环境影响报告书的项目；（三）市区（不含铜山区、贾汪区）行政区域内应当编制环境影响报告表和环境影响登记表的项目；（四）化工、制浆、酿造、涉及重点重金属排放的项目；（五）跨所辖县（市、区）行政区域的项目；（六）法律、法规、规章等规定由市环境保护行政主管部门审批的项目。

排污许可证申请表示范文本
编号：
排放污染物许可证申请表
申请单位（盖章）江苏丰山集团公司
法定代表人（盖章）殷凤山
地址江苏省大丰市草庙镇
邮政编码224134
申请日期2003.7
大丰市环境保护局制
三、无组织排放大气污染物总量指标申请表
四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表
请排放。

经办人：日期：
经办人：日期：
七、无组织排放大气污染物总量指标审核表
八、贮存（排放＊）固体废物总量指标审核表
注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。

对于建设项目，不得允许排放固体废物。

经办人：日期：
审核：签发：
审核单位（盖章）：审核日期：。

排污申报核定工作报表排污申报核定工作报表附件2：年度季度排污申报核定工作报表（试行）填报单位（盖章）：负责人（签章）：填表人（签章）：联系电话：报出日期：年月日表1汇总情况申报核定户数污水排放量（万吨）污水污染物汞镉六价铬污水铅砷挥发酚氰化物化学需氧量石油类氨氮申报核定户数废气排放量（万标立米）废气污染物废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物达标排放量（吨）达标排放量（吨）其中废气超标准排放量其中污水超标准排放量超标排放量（吨）超标排放量（吨）表2重点排污单位污染物排放情况申报核定户数污水排放量（万吨）污水污染物汞镉六价铬污水铅砷挥发酚氰化物化学需氧量石油类氨氮申报核定户数废气排放量（万标立米）废气污染物废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物达标排放量（吨）达标排放量（吨）其中废气超标准排放量其中污水超标准排放量超标排放量（吨）超标排放量（吨）表3重点流域、区域污水排放情况（5）申报核定户数污水排放量（万吨）污水污染物汞镉达标排放量（吨）达标排放量（吨）其中污水超标准排放量其中污水超标准排放量超标排放量（吨）珠六价铬江流域砷挥发酚氰化物化学需氧量石油类氨氮申报核定户数铅污水排放量（万吨）污水污染物汞镉超标排放量（吨）松花江铅流砷域六价铬挥发酚氰化物化学需氧量石油类氨氮表4“两控区”废气排放情况申报核定户数废气排放量（万标立米）达标排放量（吨）达标排放量（吨）其中废气超标准排放量其中废气超标准排放量酸雨废气污染物超标排放量（吨）控二氧化硫制烟尘区工业粉尘氮氧化物申报核定户数二废气排放量（万标立米）氧化硫二氧化硫控制区工业粉尘氮氧化物烟尘废气污染物超标排放量（吨）填表说明所有填报内容均按经核定的污染物排放情况填写一、汇总情况1、［申报核定户数］指对排污者排放污染物申报登记情况核定后，参与统计的户数。

2、［污染物--达标排放量/超标排放量］参与统计的排污者报告季度内每个月的达标排放量之和为达标排放量，每个月的超标排放量之和为超标排放量。

建设项目挥发性有机污染物排放总量分配表
备注：
1、以新带老项目：指增加同种VOCs设备或工序，并有VOCs削减；
2、本项目：项目是对新建指新建数据；对于“以新带老”项目，指改扩建后，除新增工序的项目的数据；
3、以新带老削减增加可用量：家具、印刷特殊控制行业需要计算削减量后除以5为新增可用量，其他一般行业削减量等于增加可用量（特别控制地区削减量后除以2为新增可用量）；
4、本项目申请量：新建项目指申请的VOCs分配量，对于扩建项目指以新带老后增加的VOCs分配量；
5、增加VOCs工序：指增加非同种VOCs设备或工序，如原项目只有喷漆，现增加注塑工序，则注塑属于新增工序。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。

2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。

3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。

5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。

[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。

[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。

[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。

[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。

[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。

[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。

[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。

[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。

[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。

[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。

附件2:
_______ 年度_______ 季度
排污申报核定工作报表
（试行）
填报单位（盖章）： ________________________
负责人（签章）： __________________________
填表人（签章）： __________________________
联系电话： ________________________________
报出日期： ___________ 年_______ 月 ______ 日
表1汇总情况
表2重点排污单位污染物排放情况
表3重点流域、区域污水排放情况（5）
表4 “两控区”废气排放情况
填表说明
所有填报内容均按经核定的污染物排放情况填写
、汇总情况
1、［申报核定户数］指对排污者排放污染物申报登记情况核定后，参与统计的户数。

2、［污染物-- 达标排放量/ 超标排放量］参与统计的排污者报告季度内每个月的达标排放量之和为达标排放量，每个月的超标排放量之和为超标排放量。

二、重点排污单位排污情况
“重点排污单位” 指填写《排放污染物申报登记统计表》的以工业企业为主的重点排污单位。

三、重点流域、区域污水排放情况
按照不同的重点流域、区域，分别统计相应的污水及污染物排放申报核定情况。

同一排污者分属不同的流域和区域，可分别在相应类别中重复统计。

四、“两控区”废气排放情况
按照酸雨控制区、二氧化硫控制区，分别统计相应的废气及污染物申报核定情况。