第一节毒蛇咬伤一、概述毒蛇咬伤是指由具有毒牙的毒蛇咬破人体皮肤，继而毒液侵入引起局部和全身中毒的一类急症。
据统计，全球目前有蛇类2700余种，其中毒蛇600余种。
我国已发现的毒蛇种类达50种。
其中危害较大的有以下种类，眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇；螲蛇科的螲亚蛇科（蝰蛇）、蝮亚蛇科（包括尖吻蝮即五步蛇、竹叶青、烙铁头即龟壳花蛇、蝮蛇）；以及海蛇科的十多种蛇类。
我国以男方农村和沿海地区较常见，夏秋两季多见，咬伤部位以四肢多见。
毒蛇咬伤后，若经及时急救治疗，可以避免或减轻中毒症状；如延误治疗，则可引起不同程度的中毒，严重者可危及生命。
蛇毒是自然界成分最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一，毒液多为淡黄色或乳白色半透明黏稠状液体，含有酶、多肽、糖蛋白和金属离子等，其中毒性蛋白质达数十种，分别对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生广泛作用。
二、发病机制为便于理解和临床对蛇伤病人的及时诊断与治疗，根据蛇毒的主要毒性成分与其使人致命、致残的生物学效应和蛇伤临床特征结合分析，可把蛇毒素简单分为三大类即神经毒素、血液毒素和细胞毒素。
1、神经毒素作用机制神经毒素主要为α神经毒素和β神经毒素，分别作用神经突触和终板，α神经毒素主要竞争胆碱受体，β神经毒素主要抑制乙酰胆碱的释放，两者均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉弛缓性麻痹。
早期表现为眼睑下垂、吞咽困难、接着呼吸机麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。
银环蛇毒素是最典型的神经毒素。
2、血液毒素作用机制血液毒素种类很多，包括蛇毒溶血因子、蛇毒蛋白酶、磷脂酶A、类凝血酶、蛇毒促凝因子等。
蛇毒凝血因子直接作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加；蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血；磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，从而产生溶血作用；蝮亚蛇科蛇毒中的类凝血酶有类似凝血酶的活性，即可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，故有双重作用；蛇毒促凝因子使血液凝血块和微循环血栓形成，引起DIC。
临床表现为出血，轻者皮下出血、鼻出血、牙龈出血，严重者可引起血液失凝状态，伤口流血不止、血尿、消化道出血、甚至脑出血。
DIC者常伴有休克、微循环障碍、微循环衰竭和急性肾衰竭等。
3、细胞毒素作用机制蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，产生全身中毒症状。
蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放5-羟色胺、肾上腺素、组胺等多种血管活性物质。
心脏毒素引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
另外，蛇毒毒素作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。
病毒、细菌等病原微生物可随毒牙及伤口进入机体造成感染，从而加重局部肿胀和全身症状。
在多种蛇毒毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征，甚至发生多器官功能衰竭。
三、临床表现1、局部表现神经毒素局部症状可不明显，无红、肿、痛或期初有轻微的肿胀，不久后麻木，牙痕小且不渗液。
血液毒素局部肿胀疼痛，轻者自牙痕或伤口处流出难以凝固血，严重者可引起伤口流血不止。
细胞毒素作用的局部表现有剧痛，红肿，起水泡，坏死及溃烂。
如何区分有毒蛇与无毒蛇：毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕，也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。
而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。
另外，毒蛇咬伤可有局部或全身症状，如局部有出血、瘀斑、水泡甚至坏死，且伤口周围有明显肿胀、疼痛、麻木感、全身症状也较明显，无毒蛇咬伤后一般仅出现牙痕处轻度刺痛，无全身症状。
2、全身表现神经毒素的表现：四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感、瞳孔对光反射与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。
银环蛇和金环蛇属神经毒。
血液毒素的表现：皮下出血紫癜、牙龈出血、皮下出血及瘀斑等。
合并DIC时除出血症状外，可出现皮肤湿冷、口渴、脉速、血压下降、休克、黄疸、酱油样小便等，严重者可出现急性肾功能衰竭。
竹叶青、烙铁头、五步蛇、蝮蛇及蝰蛇属于血液毒。
细胞毒素的表现：肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现SIRS，心肌损害，甚至发生横纹肌破坏出现肾功能衰竭。
眼镜蛇、海蛇属于细胞毒。
混合毒素的表现：眼睛王蛇咬伤以神经毒素为主，但也有细胞毒的表现。
五步蛇咬伤以可出现血液毒和细胞毒的表现，蝮蛇、海蛇咬伤可出现神经毒素和血液毒素的表现。
四、辅助检查实验室检查可出现相应的异常改变：血常规可有白细胞升高；血生化可出现心肌生化标记物升高、血淀粉酶升高、血肌酐、尿素增高，高血钾；动脉血气分析有酸中毒、低氧血症等。
不明致伤原因时，有条件可做酶联免疫吸附试验（ELISA）或乳胶凝集试验（蛇毒抗原抗体反应实验）以确定蛇毒种类。
五、诊断与鉴别诊断根据病史，一般可以快速做出诊断。
但应进一步了解蛇咬伤经过，并排除蜈蚣，毒蜘蛛等致伤可能。
1、鉴别毒蛇咬伤如已捕获或打死毒蛇，可根据标本鉴定。
毒蛇一般头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，身上花纹色彩鲜艳，上颌长有成对毒牙。
无毒蛇一般头呈钝圆形，颈不细，尾部细长，体表花纹不很明显。
2、分析毒蛇种类区域毒蛇咬伤流行病学特点对判断毒蛇种类有一定的指导意义。
临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据。
伤口的牙距及牙痕形态，也是判断毒蛇种类的依据，如五步蛇、眼镜王蛇、的牙痕间距较大（约 1.5-3.5cm），其他毒蛇的较小，竹叶青蛇牙痕间距很小（0.3-0.8cm）。
应用对流免疫电泳法、酶联免疫吸附分析法、乳胶凝集试验、放射免疫法等免疫学方法，可测定伤口渗液、血清、尿液等体液中的特异蛇毒抗原，根据阳性结果即可诊断何种毒蛇咬伤。
六、病情评估1、评估蛇咬伤的时间、毒蛇种类、开始施救的时间。
2、评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度。
我国制定的《蛇毒咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）》，根据局部伤口、神经毒症状、血循毒症状，包括凝血参数和其他实验室检查结果将毒蛇咬伤中毒分为轻型、重型（功能障碍）和危重型（功能衰竭），对病情评估和指导救治有参考意义。
对治疗过程中要重视对病情连续和重新评估。
3、评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果。
4、如有心脏骤停，积极评估复苏效果。
七、急救处理急诊处理原则：立即排出和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，防治并发症。
（一）现场急救和伤口处理保持安静，如一时不能确定是否为毒蛇咬伤，应先按毒蛇咬伤进行初步处理和密切观察。
尽量限制患肢活动，尽可能及早用流水冲洗伤口，并尽快将患者转送至医院。
局部绷扎是简单有效的现场自救方法，即被毒蛇咬伤后立即用绷带（或绳子、带子）在伤口的近心端肢体，伤口肿胀范围的上侧绷扎，每隔20min放松绷带一次，每次1-2min。
一般在到达医院开始有效治疗（如注射抗毒蛇血清、伤口处理）15-20min后方可去除绷扎。
伤口处理：及时冲洗伤口可以起到破坏、中和、减少毒素的目的。
冲洗液可选用生理盐水、肥皂水、过氧化氢溶液、1:5000高锰酸钾溶液等。
冲洗后可行局部皮肤切开排毒，以牙痕为中心做十字形或纵形切口，长约2-3cm，深达皮下但不伤及肌膜，使含毒的淋巴液和血液外渗。
创口冲洗并用负压吸引。
伤口较深或有污染时，应及时清创。
糜蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。
用法胰蛋白酶2000IU加入0.25%利多卡因20-40ml中做局部浸润。
用药前可先肌注异丙嗪25mg或静注地塞米松5-10mg，以防止过敏反应。
依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合而使毒素失去作用。
用法为10%依地酸二钠注射液4ml（或2%依地酸二钠注射液25ml）加入0.25利多卡因20-40ml中局部浸润注射或环状封闭。
（二）抗蛇毒血清抗蛇毒血清作为中和蛇毒的特效解毒药，疗效肯定，被毒蛇咬伤后，有条件者应尽早使用。
如能确定是被何种毒蛇咬伤，应首选单价特异性抗蛇毒血清，如抗蝮蛇血清6000U/瓶、抗五步蛇毒血清2000U/瓶、抗眼镜蛇毒血清1000U/瓶、抗银环蛇毒血清10000U/瓶，否则，可选用多价抗蛇毒血清。
但目前我国尚未生产多价抗毒血清。
因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象，所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科蛇毒咬伤可有一定疗效。
用药前应做皮试，若皮试阳性，应常规脱敏注射，并同时给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用。
抗蛇毒血清用法：用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。
用量：一般蝮蛇咬伤注射抗蝮蛇毒血清6000 U；五步蛇咬伤注射抗五步蛇毒血清8000 U；银环蛇或眼镜蛇咬伤注射抗银环蛇毒血清10000 U或抗眼镜蛇毒血清2000 IU。
以上剂量约可中和一条相应蛇的排毒量。
视病情可酌情增减。
注射前必须做过敏试验，阴性者才可全量注射。
（1）过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。
在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经20～30分钟,注射皮丘在2 cm 以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。
若阳性可疑者,预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。
（2）脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。
分数次做皮下注射，每次观察10～20分钟，第1次注射0.4ml。
如无反应，可酌情增量注射。
注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。
注射前将制品在37℃水浴加温数分钟。
注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。
注射时，如有异常反应，应立即停止注射。
（三）针对不同毒蛇种类有针对性治疗神经毒素类毒蛇（如银环蛇）咬伤时，如出现胸闷、气促等呼吸肌无力表现时，应尽早行气管内插管，呼吸机辅助呼吸，改善呼吸功能。
血液毒素类毒蛇（如五步蛇）咬伤时，可出现严重的血小板减少及凝血功能障碍，后期并发DIC，应早期足量注射抗毒素血清，并密切监测血小板及凝血功能变化情况，及时处理早期DIC。
细胞毒素类毒蛇（如眼镜蛇）咬伤，可出现组织肿胀、坏死、变黑，严重时出现溃疡和糜烂。
应根据不同的伤口级别进行相应的对症处理。
抗眼镜蛇血清经静脉注入与局部皮下注入后即可追踪分布在体内游离的蛇毒并与之结合，使其对人体组织细胞失去破坏作用，对产生的中毒症状也起到缓解作用，糜蛋白酶或胰蛋白酶与蛇毒相遇后可产生水解作用，使蛇毒分解而失去毒性。
