恶性肿瘤并发VTE的风险因素
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• 磺达肝素
治疗
21
肝素类药物比较
LOGO
药物
分子量 生物 （Da） 利用度
5K~10K 最低
抗凝 效果
好
出血 倾向
监测
普通肝素
需要 较常见 （APTT） 少有 不需要
低分子肝素
4K~6k
90%
较好
超低分子肝素 肝素类似物
治疗 2K~3.6k 97.7%
1728 100%
较好 较好
少有 少有
不需要 不需要
激素治疗（他莫昔芬பைடு நூலகம் 抗血管生成治疗
evaluable：407
放疗 Anticoagulation significantly reduced the incidence of
catheter-related DVT (p = 0.035)，with no difference between warfarin and LMWH. Safety was good
1、Thromb Res，2010 2、cancer control，2005 3、2010 NCCN 4、2007 ASCO
治疗
4
LOGO
NCCN
ASCO
ACCP
但
多数肿瘤科医生仍然低估了肿瘤患者 VTE 的发病率及其对患者结局的影响， 很多肿瘤患者并未采取有效预防措施。
制定了肿瘤患者防治VTE 的相关指南
LOGO
ENOXACAN II CANBESUR FAME
NCCN、ASCO推荐：
1、手术的肿瘤患者应用UFH或LMWH或磺达肝素进行预防性抗凝治疗。 （2013ASCO 强烈推荐） 2、并且建议存在高危因素的患者延长抗凝治疗时间。 研究显示:延长抗凝治疗至术后4周，对减少术后VTE是安全有效的。
27
治疗
1例门静脉右前支栓子形成）
39 109 69
我科情况
LOGO
DD2与活血药物使用关系
最高值：32491.75 最低值：91.94
DD2 例 （ug/L） 数
＞500 500~1000
1000~2000 2000~5000
使用活血 比例 药例数
30 5
8 12
109 30
27.52% 16.67%
32
哪些肿瘤患者易并发VTE？
——风险因素
治疗
9
LOGO
风险因素
2013 ASCO
患者相关因素
肿瘤相关因素 治疗相关因素
生物学标记 治疗
10
患者相关因素
LOGO
老年人 种族（北美高于亚洲人种） 既往VTE病史 肥胖
并发症（感染、肾病、肺疾病）
11
肿瘤相关因素
LOGO
原发灶(如胰腺、脑、膀胱、肾等) 组织病理学（腺癌＞鳞癌） 转移 从最初确诊的时间间隔 最初3-6月风险最高
恶性肿瘤并发VTE的风险因素评估 及肝素类药物预防策略
2012级研究生----王晓群
1 of 13
LOGO
目录
概念及流行病学简述
风险因素及风险评估 肝素类药物简介
肝素类药物预防策略 治疗
2
LOGO
概念
深静脉血栓形成 2010 NCCN (deep venous thrombosis, DVT) DVT） PE) 肺栓塞症 (pulmonary深静脉血栓（ thromboembolism,
外科手术＞30mins
化疗
total ：420 patients
42catheter-related deep vein thrombosis (DVT) occurred
(10.3 %), 20 in those with no anticoagulation 8 in those receiving warfarin 14 in those receiving LMWH
21.62% 60.00%
7
治疗 37
20
我科情况
LOGO
FIB与活血药物使用关系
最高值：10.77 最低值：0.96
FIB 例 （mg/ml）数
＞4 4~6 6~8
＞8
使用活血 比例 药例数
18 12 5 1 26.09% 26.09% 29.41% 16.67%
69 46 17 治疗 6
8
LOGO
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
肺栓塞（PE）
浅静脉血栓 狭义：VTE = DVT + PE 内脏静脉血栓 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
VTE
治疗
3
LOGO
流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）
——肿瘤患者第二位主要死因1
• • • •
VTE患者中1/5为肿瘤患者2 肿瘤患者VTE发病率较普通人群高出5倍3 VTE在恶性肿瘤患者中的发生率为４％-2０％4 尸解发现,50%的恶性肿瘤患者体内有血栓形成
25
CONKO-004： LOGO 依诺肝素伴化疗治疗晚期胰腺癌
晚期胰腺癌患者VTE的发生率高达17%-30%，容易预后不良。
减少VTE发生，可能改善晚期胰腺癌的预后。
312例晚期
胰腺癌患者
试验组：使用依诺肝素 100IU/kg，每天一次， 持续3月，以后每天 4000IU维持，同时 姑息性化疗。 对照组：化疗同时， 未使用依诺肝素
但：获益和风险评估的证据仍不充分。
治疗 2013 ASCO ：
门诊肿瘤患者不建议预防性抗凝治疗（强）
29
LOGO
再发VTE的治疗（2013 ASCO）
增加低分子肝素的剂量：增加25%-50%有效率
- 90%患者有效 -＜5%出现出血并发症
下腔静脉滤器植入：不能治疗高凝状态或减轻症状
-可引起更多DVT、静脉性坏疽 -不能降低死亡率、不能减少住院天数
试验组 3-12月后， 试验组VTE 发生率显著下降， 且不增加大出血 风险
自起始治 疗3个月 VTE发生 率 自起始治 疗12月 VTE发生 率
对照组
1.25%
9.87%
5.00%
15.13%
结论 ：进行化疗的晚期胰腺癌患者, 同时给予依诺肝素治 疗在深静脉血栓一级预防上是安全有效的。
26
手术患者
5
我科情况
LOGO
时间：2013-9-16 至 2013-10-15
项目
出院患者
例数
154
比例
未查DD2和/或FIB者 18 纳入患者 出血患者 VTE患者 136 18 3（2例下肢深静脉血栓、
13.24% 2.2% 33.05% 80.15% 50.74%
6
应用活血药物 DD2升高 FIB升高
12
治疗相关因素
LOGO
Cancer Chemother Pharmacol. 2013 Jul catheter-related deep vein thrombosis in cancer patients with low-dose warfarin, LMWH, or control: a randomized, controlled, phase III
低分子肝素
治疗
LOGO
肿瘤患者术后VTE风险(NCCN)
治疗
Agnelli et al.Ann Surg 2006
28
门诊患者
LOGO
SAVE-ONCO研究2012
超低分子肝素
semuloparin
3212例局部晚期/转移的实体肿瘤(肺、胰腺、胃、结直肠、膀胧或卵巢)
结果：预防性应用semuloparin能减少症状性VTE事件
新确诊 完全或部分好转后又进展 可自由活动
治疗
16
风险评估
LOGO
Khorana-化疗相关VTE风险预测模型
预测癌症患者死亡风险
治疗
总分≥３为高危；1-２分为中危；０分为低危
17
LOGO
门诊Ay评分
Khorna评分+DD2+P选择蛋白
每增加1分， 死亡率增加56%
治疗
18
LOGO
如何预防VTE?--首选肝素类药物
导管
13
生物学标记
LOGO
PLT≥350×109/L WBC＞11×109/L Hb <10 g/d
14
LOGO
怎样预测VTE的发生？
——风险评估
治疗
15
风险评估
LOGO
2013 ASCO推荐：
khorna评分 Ay评分
评分指标：Khorna评分
可自由活动 存在化疗相关血栓风险
DD2 P选择蛋白
——药物简介
治疗
19
LOGO
肝素类药物分类
肝素衍生物 超低分子肝素 低分子肝素
20世纪80年代
普通肝素 治疗 1916
20
LOGO
具体药物
UFH LMWH • 肝素钠 • 肝素钙 • 依诺肝素 • 那曲肝素 • 达肝素
普通 ULMWH 低分子 超低分子 肝素 肝素 肝素
类似物
肝素
•semuloparin
22
LOGO
肝素类药物预防策略
治疗
23
肝素类药物预防现状
LOGO
住院患者
手术患者
治疗
门诊患者
24
住院患者
LOGO
MEDENOX PREVENT
ARTEMIS
依诺肝素 达肝素
磺达肝素
NCCN和ASCO治疗 推荐：住院恶性肿瘤患者若无禁忌证 均应进行预防性抗凝治疗 NCCN: UFH和LMWH的预防疗效没有差异
抗凝禁忌 LMWH抗凝仍出现再发VTE
治疗
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肝素类药物比较
LOGO
药物
分子量 生物 （Da） 利用度
5K~10K 最低
抗凝 效果
好
出血 倾向
监测
普通肝素
需要 较常见 （APTT） 少有 不需要
低分子肝素
4K~6k
90%
较好
超低分子肝素 肝素类似物
治疗 2K~3.6k 97.7%
1728 100%
较好 较好
少有 少有
不需要 不需要
激素治疗（他莫昔芬பைடு நூலகம் 抗血管生成治疗
evaluable：407
放疗 Anticoagulation significantly reduced the incidence of
catheter-related DVT (p = 0.035)，with no difference between warfarin and LMWH. Safety was good
1、Thromb Res，2010 2、cancer control，2005 3、2010 NCCN 4、2007 ASCO
治疗
4
LOGO
NCCN
ASCO
ACCP
但
多数肿瘤科医生仍然低估了肿瘤患者 VTE 的发病率及其对患者结局的影响， 很多肿瘤患者并未采取有效预防措施。
制定了肿瘤患者防治VTE 的相关指南
LOGO
ENOXACAN II CANBESUR FAME
NCCN、ASCO推荐：
1、手术的肿瘤患者应用UFH或LMWH或磺达肝素进行预防性抗凝治疗。 （2013ASCO 强烈推荐） 2、并且建议存在高危因素的患者延长抗凝治疗时间。 研究显示:延长抗凝治疗至术后4周，对减少术后VTE是安全有效的。
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治疗
1例门静脉右前支栓子形成）
39 109 69
我科情况
LOGO
DD2与活血药物使用关系
最高值：32491.75 最低值：91.94
DD2 例 （ug/L） 数
＞500 500~1000
1000~2000 2000~5000
使用活血 比例 药例数
30 5
8 12
109 30
27.52% 16.67%
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哪些肿瘤患者易并发VTE？
——风险因素
治疗
9
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风险因素
2013 ASCO
患者相关因素
肿瘤相关因素 治疗相关因素
生物学标记 治疗
10
患者相关因素
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老年人 种族（北美高于亚洲人种） 既往VTE病史 肥胖
并发症（感染、肾病、肺疾病）
11
肿瘤相关因素
LOGO
原发灶(如胰腺、脑、膀胱、肾等) 组织病理学（腺癌＞鳞癌） 转移 从最初确诊的时间间隔 最初3-6月风险最高
恶性肿瘤并发VTE的风险因素评估 及肝素类药物预防策略
2012级研究生----王晓群
1 of 13
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目录
概念及流行病学简述
风险因素及风险评估 肝素类药物简介
肝素类药物预防策略 治疗
2
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概念
深静脉血栓形成 2010 NCCN (deep venous thrombosis, DVT) DVT） PE) 肺栓塞症 (pulmonary深静脉血栓（ thromboembolism,
外科手术＞30mins
化疗
total ：420 patients
42catheter-related deep vein thrombosis (DVT) occurred
(10.3 %), 20 in those with no anticoagulation 8 in those receiving warfarin 14 in those receiving LMWH
21.62% 60.00%
7
治疗 37
20
我科情况
LOGO
FIB与活血药物使用关系
最高值：10.77 最低值：0.96
FIB 例 （mg/ml）数
＞4 4~6 6~8
＞8
使用活血 比例 药例数
18 12 5 1 26.09% 26.09% 29.41% 16.67%
69 46 17 治疗 6
8
LOGO
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
肺栓塞（PE）
浅静脉血栓 狭义：VTE = DVT + PE 内脏静脉血栓 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
VTE
治疗
3
LOGO
流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）
——肿瘤患者第二位主要死因1
• • • •
VTE患者中1/5为肿瘤患者2 肿瘤患者VTE发病率较普通人群高出5倍3 VTE在恶性肿瘤患者中的发生率为４％-2０％4 尸解发现,50%的恶性肿瘤患者体内有血栓形成
25
CONKO-004： LOGO 依诺肝素伴化疗治疗晚期胰腺癌
晚期胰腺癌患者VTE的发生率高达17%-30%，容易预后不良。
减少VTE发生，可能改善晚期胰腺癌的预后。
312例晚期
胰腺癌患者
试验组：使用依诺肝素 100IU/kg，每天一次， 持续3月，以后每天 4000IU维持，同时 姑息性化疗。 对照组：化疗同时， 未使用依诺肝素
但：获益和风险评估的证据仍不充分。
治疗 2013 ASCO ：
门诊肿瘤患者不建议预防性抗凝治疗（强）
29
LOGO
再发VTE的治疗（2013 ASCO）
增加低分子肝素的剂量：增加25%-50%有效率
- 90%患者有效 -＜5%出现出血并发症
下腔静脉滤器植入：不能治疗高凝状态或减轻症状
-可引起更多DVT、静脉性坏疽 -不能降低死亡率、不能减少住院天数
试验组 3-12月后， 试验组VTE 发生率显著下降， 且不增加大出血 风险
自起始治 疗3个月 VTE发生 率 自起始治 疗12月 VTE发生 率
对照组
1.25%
9.87%
5.00%
15.13%
结论 ：进行化疗的晚期胰腺癌患者, 同时给予依诺肝素治 疗在深静脉血栓一级预防上是安全有效的。
26
手术患者
5
我科情况
LOGO
时间：2013-9-16 至 2013-10-15
项目
出院患者
例数
154
比例
未查DD2和/或FIB者 18 纳入患者 出血患者 VTE患者 136 18 3（2例下肢深静脉血栓、
13.24% 2.2% 33.05% 80.15% 50.74%
6
应用活血药物 DD2升高 FIB升高
12
治疗相关因素
LOGO
Cancer Chemother Pharmacol. 2013 Jul catheter-related deep vein thrombosis in cancer patients with low-dose warfarin, LMWH, or control: a randomized, controlled, phase III
低分子肝素
治疗
LOGO
肿瘤患者术后VTE风险(NCCN)
治疗
Agnelli et al.Ann Surg 2006
28
门诊患者
LOGO
SAVE-ONCO研究2012
超低分子肝素
semuloparin
3212例局部晚期/转移的实体肿瘤(肺、胰腺、胃、结直肠、膀胧或卵巢)
结果：预防性应用semuloparin能减少症状性VTE事件
新确诊 完全或部分好转后又进展 可自由活动
治疗
16
风险评估
LOGO
Khorana-化疗相关VTE风险预测模型
预测癌症患者死亡风险
治疗
总分≥３为高危；1-２分为中危；０分为低危
17
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门诊Ay评分
Khorna评分+DD2+P选择蛋白
每增加1分， 死亡率增加56%
治疗
18
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如何预防VTE?--首选肝素类药物
导管
13
生物学标记
LOGO
PLT≥350×109/L WBC＞11×109/L Hb <10 g/d
14
LOGO
怎样预测VTE的发生？
——风险评估
治疗
15
风险评估
LOGO
2013 ASCO推荐：
khorna评分 Ay评分
评分指标：Khorna评分
可自由活动 存在化疗相关血栓风险
DD2 P选择蛋白
——药物简介
治疗
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LOGO
肝素类药物分类
肝素衍生物 超低分子肝素 低分子肝素
20世纪80年代
普通肝素 治疗 1916
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具体药物
UFH LMWH • 肝素钠 • 肝素钙 • 依诺肝素 • 那曲肝素 • 达肝素
普通 ULMWH 低分子 超低分子 肝素 肝素 肝素
类似物
肝素
•semuloparin
22
LOGO
肝素类药物预防策略
治疗
23
肝素类药物预防现状
LOGO
住院患者
手术患者
治疗
门诊患者
24
住院患者
LOGO
MEDENOX PREVENT
ARTEMIS
依诺肝素 达肝素
磺达肝素
NCCN和ASCO治疗 推荐：住院恶性肿瘤患者若无禁忌证 均应进行预防性抗凝治疗 NCCN: UFH和LMWH的预防疗效没有差异
抗凝禁忌 LMWH抗凝仍出现再发VTE
