第３ｌ卷第５期２０１０年５月安徽医学ＡｎｈｕｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ５４１
Ｃｈａｎｃｅ骨折的研究现状及进展
马锐祥综述孔荣审校
［摘要］对于Ｃｈａｎｃｅ骨折的发生机制一直存在着争论，较多的论据证明其可能与车祸时佩戴安全带相关，有人在高处坠落伤的患者中亦发现有Ｃｈａｎｃｅ骨折征象。由于我国社会经济的快速发展，交通伤害的比率在各级医院中逐渐上升，其中不乏Ｃｈａｎｃｅ
骨折患者，对此类患者的诊疗面临着重大挑战。然而随着人们对于Ｃｈａｎｃｅ骨折研究的愈加深入，Ｃｈａｎｃｅ骨折的诊断水平日益提高，其治疗也从简单的保守治疗进展为更加有效的手术治疗。
【关键词］Ｃｈａｎｃｅ骨折；屈曲分离型骨折；安全带损伤
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—０３９９．２０１０．０５．０５５
１背景
１９４８年。Ｃｈａｎｃｅ…首次描述了一种独特的腰椎分离骨折，该骨折从脊柱的棘突、椎弓根至椎体，而没有神经的损伤（无神
经症状），后人称这一类型骨折为Ｃｈａｎｃｅ骨折。上世纪６０年代起人们开始注意到交通安全事故中一系列
腹内脏器的损伤与应用安全带有一定联系。１９６２年Ｇａｒｒｅｔｔ和
Ｂｒａｕｎｓｔｅｉｎ旧。首次提及了“安全带综合征”，１９６８年Ｄｏｅｒｓｃｈ和Ｄｏｚｉｅｒ口１发现一部分腰椎分离骨折患者中有肠系膜与肠道的损
伤，１９６９年Ｓｍｉｔｈ和ＫａｕｆｅｒＭ。首次将２４例因车祸致腰椎骨折患者与安全带的应用联系到了一起，并首次命名此类骨折为
Ｃｈａｎｃｅ骨折。到了７０年代，脊椎的分离骨折和腹内损伤被联
系到了一起，两种损伤都被认为是由于突然减速引起。Ｒｉｔｃｈｉｅ等＂１认为“特征性的胸腰椎横断骨折”也属于“安全带综合
征”，并且认为安全带综合征中腹内脏器损伤的原因包括“安全
带和脊柱对腹内的直接压力”。Ｇｕｍｌｅｙ等一。认为Ｃｈａｎｃｅ骨折不只是骨性损伤，相关韧带亦存在不同程度的损伤。典型的Ｃｈａｎｃｅ骨折骨折线横行依次经过损伤椎体节段的
棘突，椎板，椎弓根和椎体，棘后韧带破裂，并向前依次棘上韧
由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授主持进行的氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究（colopidogrel in high-risk patients with
acute non-disabling cerebrovascular events，简称CHANCE研究）该研究已被世界权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）接受，将于今天在新英格兰杂志发表。此项研究在今年2月份美国夏威夷举行的2013年国际卒中大会（ISC）上公布后，引起广泛反响，在今天的天坛会正式发布。这是目前为止，全球最大多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照小卒中和TIA临床研究。CHANCE研究结果显示，在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。这项仅在中国进行的CHANCE研究领先于另一项在美国招募和进行的类似研究，即TIA和卒中血小板定向抑制（POINT）研究。
该研究纳入了5170例患者40岁及以上的TIA或小卒中的患者。其发病时间在24小时内，被随机分配到两组：阿司匹林（首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天）加安慰剂治疗组，或相同的阿司匹林剂量加氯吡格雷（首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天）治疗组。双抗治疗组的患者还需要经过21天之后停用阿司匹林，因为与其他亚组人群类似，中国的患者具有相对较高的出血风险。
研究结果表明，同时接受阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗的患者卒中复发率更低。90天随访时，双抗治疗组患者无卒中（包括缺血性和出血性卒中）生存的风险比（HR）为0.68（95％CI，0.57 - 0.81，P <0.001）。对于联合次要终点事件（卒中，心肌梗死，血管性死亡），HR为0.69（95％CI，0.58 - 0.82，P <0.001）。两组患者发生出血性卒中风险类似（均为0.3%）。
现代医药卫生２０１７年３月第３３卷第６期 Ｊ Ｍｏｄ Ｍｅｄ Ｈｅａｈｈ，Ｍａｒｃｈ ２０１７，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．６ ［１５］徐云．耳穴埋籽配合艾灸在胸痹病人辨证施护中的应用体会【Ｊ】．实 用心脑肺血管病杂志，２０１２，２０（８）：１４１４—１４１５． ［１６］苗琳．优质护理在冠心病护理中的应用效果观察［ＪＪ．中外医疗， ２０１４，３（７）：１４１－１４２． ［１７］孟克勤，黄巧禅，丰俊鹏．冠心病围手术期中药足浴护理ｆ临床价值探 讨 ．光明中医，２０１６，３１（１４）：２１１９—２１２０． ［１８］胡献国．中医辩证足浴治疗冠心病…．中南药学：用药与健康， ２０１６（４）：５６． ［１９］董德梅，张琴．胸痹心痛的辩证施护［Ｊ１＿新疆中医药，２０１０，２８（２）： ６Ｏ ６１． ［２０１中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会．经皮冠状 动脉介入治疗指南（２００９）ＩＪ］．中华心血管病杂志，２００９，３７（１）：４－２５． ［２１］郑华蓉．延续护理服务对出院早产儿生长发育的影响叨．护理学杂志， ２０１ｌ，２６（２３）：２９—３０． ［２２］李金兰．老年冠心病患者健康教育需求及护理［Ｊ】．河北医学，２０１３， ３５（７）：１１１２—１１１３． ［２３］门秀珍．延续性护理对冠心病康复期患者生活治疗的影响【ＪＪ．临床 护理杂志，２０１５，１４（２）：１３—１５． ［２４】杨雪．延续性护理干预对脑血管疾病患者出院后的影响ｆＪ１．中国美 容医学，２０１２，２１（１２）：３２６－３２７． （收稿日期：２０１６—０８．２７修回日期：２０１６—０９—２５） Ｃｈａｎｃｅ骨折诊断与手术治疗研究进展 段 毅 综述，王 清 审校（１．西南医科大学，四川泸州６４６０００；２．西南医科大学附属医院脊柱外 科，四川泸州６４６０００） 【关键词】 脊柱骨折； 诊断显像； 外科手术； 创伤和损伤； 综述 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００９—５５１９．２０１７．０６．０１４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－５５１９（２０１７）０６—０８４２—０３ Ｃｈａｎｃｅ骨折是脊柱骨折中的一种特殊类型．由 Ｃｈａｎｃｅ［ ］于１９４８年首次描述了这种骨折的特点。骨折起 于棘突，向前劈裂经椎板、椎弓根直达椎体，可伴有椎 体的压缩，一般较少合并神经功能障碍，这就是经典的 Ｃｈａｎｃｅ骨折的概念。后来Ｄｅｎｉｓｔ２１根据脊柱损伤机制及 损伤部位对安全带骨折进行了分型．并指出经典的 Ｃｈａｎｃｅ骨折只是安全带骨折中的一种。Ｃｈａｎｃｅ骨折多 发生于交通事故中，近年来，高处坠落致Ｃｈａｎｃｅ骨折的 现象也比较常见ｌ３－４］。随着影像学的发展，Ｃｈａｎｃｅ骨折漏 诊、误诊率明显降低。因其损伤常常涉及脊柱中后柱甚 至包括前柱，稳定性极差，故近年来大多数学者主张手 术治疗，手术方式也在不断进步，临床疗效也越来越好。 １ Ｃｈａｎｃｅ骨折的诊断 Ｃｈａｎｃｅ骨折需结合患者的病史、临床表现及相关 影像学检查才能做出相对准确的诊断。 １．１病史及临床表现Ｃｈａｎｃｅ骨折患者多存在车祸、 高处坠落等外伤病史【３卅，其他少见的原因有重物砸伤、 滑雪摔伤及足球比赛中的创伤等ｆ５＿ ，且受伤机制与 Ｃｈａｎｃｅ骨折的诊断密切相关。Ｃｈａｎｃｅ骨折的临床表现 与其他常见类型的脊柱骨折基本一致，损伤的脊柱可 出现局部后凸畸形、皮下血肿，局部疼痛及叩压痛，脊 柱活动明显受限。一般合并神经症状者较少或症状较 轻微［７３。Ｃｈａｎｃｅ骨折为高能量损伤引起，故常常存在合 并伤，然而不同的损伤原因所导致的合并伤也存在差 异。腰部安全带所致Ｃｈａｎｃｅ骨折可能有腹腔脏器的损 伤［８－９］．如脾破裂、小肠损伤、腹主动脉损伤、肠系膜撕裂 等。高处坠落伤所致Ｃｈａｎｃｅ骨折主要可合并跟骨骨 通信作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｑｓｐｉｎｅ２００４＠１６３．ｔｏｍ。 折、踝部骨折脱位及肾挫伤等 。这些合并伤常常因其 他阳性症状表现而被掩盖，容易漏诊，而一旦漏诊，后果 则较为严重，对此应引起足够的重视。 １．２影像学检查在Ｃｈａｎｃｅ骨折的辅助检查中，影像 学检查尤为重要，包括Ｘ射线、ＣＴ、ＭＲＩ等，其可以帮助 了解骨折的形态、软组织损伤情况及指导骨折的治疗 等。其中Ｘ射线检查因其简便、高效而成为首选方法。 典型的Ｃｈａｎｃｅ骨折在正位Ｘ线片上可见棘突间隙的 增宽，骨折椎体密度减低，被称为“椎体中空征”口叫。侧位 Ｘ线片上可显示后柱张开、棘突间距离增宽，前柱压缩 等改变。但Ｘ射线检查对于一些隐匿性骨折的分辨率 较低，容易漏诊，对于Ｄｅｎｉｓ分型的Ⅱ型Ｃｈａｎｃｅ骨折， 因中后柱只存在椎间盘及韧带等软组织损伤，ｘ射线 检查更容易漏诊。ＣＴ三维重建可充分显示骨折类型、 骨折块移位程度、椎管形态及椎管内骨碎片等，对隐匿 性骨折的诊断更有其独特优势。Ｃｈａｎｃｅ骨折在ＣＴ表 现上有其独特性，当骨折线为水平或者接近水平方 向时，ＣＴ横轴位连续扫描时椎弓根呈现逐渐模糊甚至 完全看不见的现象，被称为“椎弓根溶解征”＿ｌ ０ｌ。当脊柱 后方结构垂直分离导致伤椎上关节突与上位椎体下关 节突不能良好契合，轴位片上可见伤椎关节突关节面 无契合，此现象被称为“关节面裸露征”［１１１。ＣＴ三维重 建矢状位上可明确横向骨折线的走形及分离移位，冠 状面上可见横行骨折线劈裂棘突、椎板、横突、椎弓根及 椎体等。同时ＣＴ是排除合并伤的最佳影像学检查。 ＭＲＩ对于软组织损伤，尤其是神经损伤、后方韧带复合
启发式教学研究
"启发式"教学是教学改革的重大成果之一，它经受了我国历代教学实践的检验，今天也正面临着现代化对它的挑战，传统的启发式教学要能适应当前改革开放 对人才培养的要求，就必需更新观念、走革新思维之路。
"启发式"教学渊源流长。从孔子的"不愤不启，不悱不发"，孟子的"引而不发"，到毛泽东主席的教育思想观"让学生生动活泼地、主动地学习，在德、智、体诸方面都得到发展"，说明我国历代的政治家和思想家都极其重视并倡导这一教学模式。那么，什么是启发式教学呢?首先，我们应明确教无定法，启发式教学仅代表着一种教学思想，它不是一种固定的、封闭的模式，而是一种开放的，不断吸收新的教学经验，不断充实和发展的教学指导思想，并与传统的"填鸭式"教学模式大相径庭。因为，启发式教学研究的是学生的学习规律和老师的教学实践，因此，它必将不断吸收教学科研和心理学的最新成果来充实自 己。其次，我们从启发式教学的目的来看，"启发"就是激励引导的过程，目的在于促使学生积极思考和主动探求，自觉地获取知识。现代心理学研究表明，培养一个合格的人才，不仅仅有高"智商"(IQ)就行了，一个人的成功与否与他的"情商"(EQ)密不可分，也即与他的非智力因素(需要、动机、兴趣、情绪情感和习惯等)分不开。所以，一个学生学习"成绩 "的好坏，也与他的"情商"(EQ)分不开。启发式教学在很大程度上就是老师充分调动学生学习的需要、兴趣、动机，培养学生良好学习习惯，促进学生形成良好的EQ过程。这种以培养、提高学生的EQ，激发学生的积极性、自觉性和主动性为起点，以科学引导学生思维(包括形式逻辑思维、形象思维、灵感思维等)、情感，并训练和培养积极思维、优良情感等方法为手段，以达到高效的教学目的的"启发式"教学法，将造就学生具有坚实的知识结构、浓厚的学习兴趣、良好的学习习惯，具有独立思考问题、提出问题和解决问题的能力。最后，我们还应明确，启发式教学虽然教无定法，但教必有法。因此，探索现阶段的"启发式" 教学方法大有裨益。下面我就教学过程中如何开展和实施"启发式"教学，谈谈个人体会。
