特种设备安装改造维修告知单

－1－ TSZS003－2003

特种设备安装改造维修告知书

施工类别 主要施工项目

设备种类 设备类别

设备级别 设备品种（型式）

设备名称 设备型号（参数）

设备代码 单位内编号

设备地点 制造编号

设备制造单位

组织机构代码 制造日期

使用单位

使用单位地址

使用单位负责人 电 话

合同编号 合同签订日期

施工单位

许可证编号 许可证有效期

施工单位法定代表人 组织机构代码

施工现场负责人 电 话

现场技术负责人 移动电话

施工机构地址

土建工程施工单位

工程设计单位

工程计划

施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建

竣工 设备

在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：

施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：

安全监察机构意见

接受告知书人员： 日期： 意见：

意见通知书编号： 发出意见书日期：

－2－

分包单位

施工项目 分包单位名称 组织机构代码

提交的文件资料

序 号 文件资料名称 篇幅或页数

现场管理、专业、作业人员情况

作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业

类别（方法） 级别（项目）

国家质量监督检验检疫总局制

特种设备安装改造维修告知单

告知单编号（注2）：

施工单位： (加盖公章)

设 备 名 称

设备制造单位 全 称 许可证编号

设备安装

地 点 安装日期

施工单位

全 称

施工类别

（注3） 许可证

编 号 许可证有效期

联 系 人 电 话 传 真

地 址 邮 编

使用单位

全 称

联系人 电话 传真

地 址 邮编

备注：

注1：告知单每台安装 改造 维系 维修的设备各填写一张

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）

注3：按安装 改造 维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证复印（加盖单位公章）

特种设备安装改造维修告知单

告知单编号：25F03-1001-07-2010

施工单位：_郑州郑锅安装工程有限公司_ (加盖公章)

设 备 名 称 25t/h循环流化床锅炉

设备制造单位 全

称 郑州锅炉股份有限公司 许可证编号 TS2110711-2011

设备安装

地 点 孟州市西工区 安装日期 2010年4月

施工单位

全 称 郑州郑锅安装工程有限公司

施工类别 安装 许可证

编 号 TS3141075-2011 许可证有效期 2011年9月13日

联 系 人 焦利国 电 话 135******** 传 真 0371-********

地 址 郑州市高新技术开发区科学大道88号 邮 编 450001

使用单位

全 称 孟州市华兴有限责任公司

联 系 人 王永正 电 话 139******** 传 真

地 址 孟州市西工区 邮 编

特种设备安装改造维修告知单（注1）

告知单编号（注2）：

施工单位： （ 加盖公章 ）

设备名称

设备制造全称 许可证编号

设备安装地点 安装日期

施工单位全称

施工类别（注3） 许可证编号 许可证有效期

联系人 电话 分别填固定和移动电话 传 真

地址 邮编

使用单位全称

联系人 电话 传真

地址 邮编

注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）

注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件

（加盖单位公章）。

压力管道竣工汇总表

装置名称：

序号 管道名称 管道编号 管道起点 管道止点 安装年月 投用年月 规格 设计／操作条件 管道材料 焊口数量 管道级别 安全状况等级 管道敷设方式 是否保温／冷 防腐方式 单线图号 公称直径mm 公称壁厚mm 管道长度m 压力Mpa 温度℃ 介质

特种设备安装改造维修告知书

施工单位： （加盖公章） 告知书编号：

设备名称 型号（参数）

设备代码 制造编号

设备制造单位全称 制造许可证

编 号

设备地点 安装改造维修日期

施工单位全称

施工类别 安装□

改造□

维修□ 许可证

编 号 许可证

有效期

联系人 电 话 （固定电话）

（手机号码） 传 真

地 址 邮 编

使用单位全称

联系人 电 话 （固定电话）

（手机号码） 传 真

地 址 邮 编

注：1. 告知单按每台设备填写。

2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。