胃肠外科护理查房时间：2019年03月14日地点：医生办公室内容：肠瘘护理查房护士长：各位护理，姐妹们，大家下午好，今天查房是医生护士首次共同查房。
由医生讲解疾病解剖生理，病理生理，临床表现，手术方式等。
护士负责护理方面查房。
今天由郝沁武医生为大家介绍肠瘘相关知识。
郝医生：首先肠瘘的概念是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外。
可引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。
病因和分类：1、按瘘发生的原因：先天性后天性治疗性2、按肠腔是否与相通分：肠外瘘肠内瘘3、按肠道连续性是否存在分侧瘘、端瘘。
病理生理1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表现较严重，失液量可达每日7000ml，若未得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的丧失因肠瘘的部位不同各异。
2、营养不良：最常见的病理生理改变。
肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、机体免疫能力降低→并发症的发生→负氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡3、消化液腐蚀及严重感染由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内脓肿、脓毒败血症。
临床表现1、腹膜炎期多于腹部手术后3～5天（1）局部消化道症状体表创口见脓液、消化液、肠内容物及气体流出周围皮肤腐蚀红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染，破溃出血，注意观察瘘口排出物的性状。
高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重；低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹腔感染。
（2）全身体温升高休克水、电解质及酸碱平衡失调脓毒血症多系统多器官功能衰竭2、局限性腹腔内脓肿期多发生于瘘发病后7～10天。
病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大量的脓性液体甚至脓血性液体。
若腹腔冲洗和引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。
3、瘘管形成期大多发生于肠瘘发病后1～2月。
引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。
感染基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。
4、瘘管闭合瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。
辅助检查（一）实验室检查1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及血小板计数下降。
2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆红素升高。
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
（三）特殊检查1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。
2、瘘管组织活检：以明确有无结核、肿瘤等病变。
3、B超及CT检查：帮助发现深部脓肿、积液或占位。
适用于持续高热、疑有腹内脓肿患者4、瘘管造影：适用于瘘道已经形成的病例。
5、胃肠道造影：用60%泛影葡胺，可了解全消化道的情况。
（不用钡剂）处理原则根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。
1．腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期（1）纠正水、电解质及酸碱失衡（2）控制感染（3）充分引流脓肿尚未形成时脓肿已形成者（4）营养支持早期应禁食，予TPN。
待腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量少于每天50ml且肛门恢复正常排便时即可逐渐改为肠内营养。
（5）抑制肠道分泌生长抑素制剂（6）回输引流的消化液指将引流出的肠瘘液收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管回输入患者肠道。
（7）促进蛋白质合成与组织修复重组人生长激素2．瘘管形成期（1）加强营养除低位肠瘘外，病人仍应尽量避免经口进食，以减少肠液分泌及营养流失。
补充营养的方式可以TPN为主或静脉营养与胃肠内营养相结合。
（2）堵塞瘘道外堵法内堵法3、手术治疗（1）适应证：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或瘢痕化；特异性病变；肠袢上有多个瘘存在等。
（2）手术时机：感染已控制；营养状况好转，血浆蛋白＞60g/L，白蛋白＞30g/L。
一般可于瘘后4周进行；若原腹腔感染严重，估计腹腔粘连严重，应于3个月后进行。
（3）手术方式①肠瘘局部楔形切除缝合术：适合瘘口小，其周围肠壁组织正常者。
②肠段部分切除吻合术：是肠外瘘最主要、效果最好、最多用的手术方式。
适用于多数空回肠与结肠部的肠外瘘。
③肠瘘旷置术：适合于肠瘘口较大、情况复杂、肠液流出量多、局部感染严重、静脉与肠道营养难以长期维持又不能耐受一次彻底手术者。
④小肠浆膜补片覆盖修补术。
治疗1、维持体液平衡2、控制感染早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流，以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀，促进瘘口自愈或达到稳定状态。
（1）调节负压大小：负压以10～20kPa，并根据肠液粘稠度及日排出量调整。
（2）保持引流管通畅：可通过灌洗的声音判断引流效果，若冲洗过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。
若出现管腔堵塞，可取出内管以无菌生理盐水清洗，或向顺时针方向缓慢旋转松动外套管，若无效，应通知医生，另行更换引流管。
注意在更换双套管时间隔不要太长。
（3）调节灌洗液的量及速度灌洗量为2000 ～4000 ml/d左右；速度为40～60滴/分；温度30℃～40℃；灌洗液以等渗盐水为主。
（4）病情观察及处理：观察并记录引流液的量及性状及每日肠液排出量。
多发瘘者的观察、记录。
3、营养支持中心静脉置管行TPN→肠内营养（可通过胃管或营养管给予要素饮食），但应注意灌注的量及速度应逐渐增加，避免引起渗透性腹泻。
5、并发症的预防和护理（1）堵片移位或松脱（2）肝、肾功能障碍：①及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注，②加强监测：详细记录24小时出入液量，定期复查肝、肾功能，③合理补充热量和氮量（3）胃肠道或瘘口出血病情监测；保持有效吸引；应用止血药物（4）腹腔感染及肠瘘①术前：做好肠道准备、保持口腔卫生②术后：饮食；加强引流；应用抗菌药；病情观察（5）粘连性肠梗阻术后半坐卧位及早期下床活动；加强病情观察护士长：首先，郝医生在讲疾病的病理生理，临床表现，辅助检查，治疗上等要比我们护士要更游刃有余，讲的更透彻，更易理解。
其次，点评下郝医生的这个讲课，更像是在讲疾病的知识，而不是以病人为中心而准备的查房。
最后，郝医生讲到的，以持续负压吸引的方法充分引流，以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀及促进瘘口自愈。
这个方法我们也可以尝试，而且这个技术应用起来也不困难。
同时医护一起查房的目的也在于医生能给我们提出建议或者进一步的指导。
接下来由贾恒博为大家总结下这位肠瘘病人存在的护理问题。
贾恒博：我总结的护理问题如下，也希望大家给与补充：1、维持体液平衡2、控制感染3、营养支持4、瘘口周围皮肤的护理5、压疮的预防及护理6、心理护理7、引流管护理8、并发症护理杨艳芳：除此之外，还应注意患者的体位，取半卧位，利于引流液引流。
合理使用抗生素，遵医嘱应用抗生素，控制感染。
还有中心静脉导管的护理等。
王玉:定时查看导管穿刺点情况; 定期维护、随时维护; 正确冲封管护理; 密切观察患者生命体征变化。
高雅：应该及时补充液体和电解质，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
观察病人生命体征、皮肤弹性、出入液量、血电解质结果，及时调整液体与电解质种类与量。
宋珍：营养支持与饮食：禁食肠外营养：通过中心静脉置管行肠外营养，既迅速补充所需热量又减少肠液分泌。
肠内营养：漏出液减少和肠功能恢复，可通过胃管或营养管给予要素饮食，但要注意灌注的速度和量，避免引起渗透性腹泻。
营养管的护理1、妥善固定2、滴注要素饮食护理3、定时检查鼻肠管性能4、器械性压力性损伤的预防苏佳丽：除了压疮之外，还应注意防止胃管，营养管对鼻粘膜的损伤，所以在固定鼻贴的时候，一定要注意固定胃管不宜翘的太高。
张少静:瘘口周围皮肤护理应注意：1保持充分有效的腹腔引流，减少肠液漏出2及时清除漏出肠液，保持皮肤干燥3局部涂抹皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护4如发生糜烂，可采取红外线或超短波理疗。
吕亚慧：我们科护理方案1保持周围皮肤清洁2、涂抹造口粉及皮肤保护膜3、用造瘘袋覆盖于瘘口上方，以减少漏出液对周围皮肤的刺激。
李金锦：压疮的预防1、2h小时翻身一次，有红斑缩短翻身时间。
2、受压部位用软枕托起，30度侧卧位。
3、保持床单位干净、干燥、平整。
4、使用气垫床预防压疮。
5、补充足够的营养、维生素及微量元素，注意蛋白的摄入。
6、积极预防其他并发症，包括下肢肌肉挛缩、感染和水肿等。
7、注意皮肤清洁、卫生、干燥。
8、床旁班班交接皮肤情况，以便早期发现早期处理。
9、预防性使用水胶体或泡沫辅料。
范佳慧：压疮护理：1、心理护理，长期卧床患者失去自理能力，易产生负面情绪，故对待患者要耐心、关心、周到。
2、局部护理，对于1期、2期压疮采取局部治疗原则，给予局部使用抗炎抗感染泡沫敷料，定期查看局部压疮情况。
3、对于3期、4期压疮，应保持创面清洁，促进愈合，有坏死组织时去除坏死组织。
4、使用气垫床，减轻全身局部受压情况5、给予营养支持，给予静脉营养支持或高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，如鲜鱼汤、鸡蛋汤，多食新鲜水果蔬菜。
白娟：心理护理方面:及时与家属沟通，讲解肠瘘的发生、发展过程和治疗方法。
多与病人交流，消除心里顾虑，增强对疾病治疗信心患者及家属:术后病情反复，病人易产生悲观、失望情绪。
家属也会有不解和不满情绪。
宋珍：引流管护理：妥善固定好各管路，并且做好标识工作。
保持引流管引流通畅，严格无菌操作。
观察并记录引流管颜色、性质、量。
根据引流情况调节负压引流管负压大小。
贾恒博：并发症的护理术后出血严密观察生命体征、观察切口渗血、渗液情况观察引流管引流液形状、颜色、量如发现出血，立即通知医生，协助处理。
腹腔感染：保持引流管通常观察切口部位情况，如红肿、发热等腹部有无腹部疼痛或腹膜刺激征表现。
粘连性肠梗阻知道患者尽早下床活动观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状张焕萍：健康教育鼓励病人要有战胜疾病信心取半卧位，床上多活动保持瘘口周围皮肤干燥保持口腔卫生病情稳定，早期下床活动预防肺部感染，勤排痰预防压疮，勤翻身病情允许，遵医嘱早期进食高蛋白，高维生素，易消化流质食物。
护士长：此次查房，医生的讲解使大家对肠瘘的基本知识更加了解，对肠瘘病人的病因，病理生理学变化，转归，临床表现更加深刻。
同时大家也积极发言，提出护理问题，和相应护理措施。
