中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表-附件1

附表2
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。

签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.医术实践地点：应具体到XX区XX乡（镇、街道）XX村（社区）门牌号。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

9.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.页面不敷，可自行添加。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）备注：十名患者所患疾病必须与所报医术审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日11填表说明1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医师资格考核时使用。

2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。

3 .表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7 .身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台 湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

8 .医术实践地点：应具体到XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡（镇、街道）。

9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。

10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人 数。

11 .医术渊源：包括中医医术传承脉络、家族行医记载记录、 医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、平安性及有效性的说明等。

（初审意见）县级中医药主 管部门意见（审核意见）（复审意见）地市级中医药 主管部门意见省级中医药主 管部门意见14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、职称证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

12中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、掌握的主要中医学术思想等医术实践经历医术渊源3推荐材料一4（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）推二8。

附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

11．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

2中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

附件4中医确有专长考核知情同意书根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号4令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。

该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。

我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。

考生签字：年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。

5附件5XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。

报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6附件6中医确有专长考生纸质照片粘贴表县（市、区）考生姓名：考生姓名：考生姓名：7。

附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学口家传口跟帅口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：______________日期：年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本专业联系电话情况身份证号码医师资格证书编俏医师执业证书编俏工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（审核意见）省级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 第1 — 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。

签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。

8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。

9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.页面不敷，可自行添加。