眼科门诊病历

眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。

它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。

本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。

正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。

医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。

眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。

无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。

既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。

体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。

眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。

实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。

医生签名：（医生签名）。

角膜炎门诊病历书写范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：角膜炎是一种常见的眼部疾病，主要由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起。

患者通常会感到眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多等症状。

下面我们来看一份关于角膜炎门诊病历的书写范文：病历编号：20210222患者姓名：李明性别：男年龄：30岁职业：白领入院时间：2021年2月22日主诉：右眼眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多1周现病史：患者自述1周前开始出现右眼不适症状，主要表现为眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多，且症状逐渐加重。

患者未接受任何治疗，未发现其他身体不适症状。

既往史：无手术史、药物过敏史等。

个人史：平时生活规律，饮食健康，无不良嗜好。

家族史：无眼部疾病史。

体格检查：右眼睑缘红肿，有分泌物，结膜充血，角膜水肿，瞳孔等大等圆对光反射灵活，眼压正常。

左眼未见异常。

初步诊断：右眼角膜炎处理意见：1. 暂时停用隐形眼镜；2. 叮嘱患者多饮水；3. 开具处方：庆大霉素眼膏，每次涂抹1粒，每天3次；氟康唑滴眼液，每次滴眼1滴，每天3次；维生素眼药水，每次滴眼1滴，每天2次；4. 复诊时间：3天后。

医师签名：（签字）以上是一份典型的角膜炎门诊病历书写范文，希望能对大家了解角膜炎的诊断和治疗提供参考。

角膜炎是一种常见的眼部疾病，尤其是在使用隐形眼镜、长时间注视电子屏幕等情况下更容易发生。

患者在出现眼部不适症状时，应及时就医并按医生的建议进行治疗，以免病情加重。

祝愿患者早日康复！第二篇示例：角膜炎是眼科常见的一种疾病，主要表现为角膜发生炎症，常见症状包括眼睛发红、异物感、疼痛、流泪等。

门诊常见的病历书写范文如下：门诊号：XXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多X天，未就诊。

现病史：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多，无头晕、耳鸣，无头痛、发热，无视物模糊、复视、闪光等视觉症状，无心悸、胸痛、呼吸困难，无呕吐、腹痛等消化系统症状。

角膜炎门诊病历书写范文
病历书写是医务工作中非常重要的一环，能够准确记录患者的
病情和治疗过程，下面是一个角膜炎门诊病历的书写范文：
病历编号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
主诉，患者主诉双眼疼痛、畏光、流泪2天。

现病史，患者2天前突发双眼疼痛、畏光、流泪，无明显诱因。

未就诊前未使用任何药物治疗。

既往史，无特殊。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，双眼畏光，结膜充血，角膜水肿，未见明显渗出物，视力双眼未见明显异常。

辅助检查，眼科检查，角膜染色，双眼角膜上染色阳性。

初步诊断，双眼角膜炎。

治疗方案，1. 局部抗生素滴眼液治疗；2. 避免接触刺激性物质，注意眼部卫生。

随访计划，患者需在3天后复诊，观察治疗效果。

医生签名：
日期，年月日。

以上是一个简单的角膜炎门诊病历书写范文，病历中包含了患
者的个人信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、随访计划等内容。

在实际书写病历时，还应该根据患者具体情况进行详细记录，确保病历的完整性和准确性。

眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。

既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。

家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。

个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。

检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。

诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。

治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。

随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。

备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。

以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。

请根据实际情况进行个别调整和填写。

在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。

此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。

眼科门诊病历模板篇一:眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。

它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。

它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。

所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历要求:姓名、性别、年龄、单位填写清楚。

主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

检查:逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。

诊断:先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。

治疗:分全身用药——输液、针剂、口服药物;局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。

每项药物名称要规范，剂量要准确～用量、1次数、方法要明确。

2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。

具体内容有:(1)首次发病的时间、地点、缓急;(2)发生的部位、性质、致伤物;(3)检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况;(4)治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。

这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。

笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。

一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。

3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。

在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。

眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。

眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。

病前4-5天曾患“感冒”。

体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。

KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼。

处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。

20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检视力右眼0.1 左眼1.2右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。

下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。

角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。

瞳孔大小正常。

处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日5.维生素B26.维生素AD#40，#2 3/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。

规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。

本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。

2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。

2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。

2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。

2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。

2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。

应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。

2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。

2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。

- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。

- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。

- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。

- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。

4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。

本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。

希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。