肺结核患者管理登记本

刊登（简报、信息等）、总结、评价、 讲话、论文等
Rate of Smear-positive Cases
91 93 95 97 99
30 25 20 15 10
5 0
Year
New cases
Other retreatment cases
Proportion of counties in each quartile of new smear-positive case rate
表1-2: 复治因素分析 实施DOTS的时间: 每个县的时间由省所决
定 表1-3: 新涂片阳性病人的性别、年龄分组 以上3个表的资料来源于“病人登记本”
季报表 病人发现工作（2）
表1-4：初诊病人来源及肺结核病人检出 人数
表1-5：查痰工作量 表1-5的初诊部分以及表1-4的资料来源
于初诊病人登记本，表1-5的随访病人部 分来源于“实验室登记本”
最近治疗日期：指本次来结防机构就诊 前，最近（最后）一次开始接受治疗的 日期
治疗单位：1）本单位 2）外单位 3）外 县
病人登记本 治疗情况
本次始治日期 化疗方案：两期记录法 药费来源 ：
1）社保：大病统筹和医保 2）自费： 3）免费：减免者填比例，全免者打钩
病人登记本 治疗情况
化疗管理方式 痰菌检查:上添结果,下添检查号 停止治疗原因：治愈、完成疗程、死亡、
诊断分型（病型+部位）：对有空洞的病 人要标记
治疗分类：初治，复治 登记分类：新病人、复发、返回、初治
失败、迁入、其它
病人登记本 治疗分类（初、复治）
初治：（1）从未因结核病应用或试用过 抗结核药物治疗的病人 （2）因结核病应用抗结核药物化疗 不足1个月的病人

肺结核考核细则
3.项目执行
3.10肺结核患者管理
3.10.1肺结核患者管理率
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构
核实辖区内肺结核患者管理，对肺结核患者的治疗进行督导管理，并做好登记和相应记录；督促患者按照疗程规定定期复查，按时取药和服药，按期留送合格的痰标本，同时核实患者各项检查管理服务的真实性。
抽查的肺结核患者规则服药率＝抽查的按照要求规则服药的肺结核患者人数/抽查的同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%；
规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
肺结核患者规则服药率≥90%
1、肺结核患者治疗记录卡，第一次入户随访肺结核患者记录表，肺结核患者随访服务记录表，工作日志。
2、随机抽查20份确诊肺结核患者，调阅核查相应患者的管理档案，不足20份全部抽取。根据健康管理记录，核查2017年所提供的服务是否符合规范（第三版）要求；
①核查肺结核患者管理的数量；
得分＝抽查的肺结核患者管理率/90%×权重分；
管理率≥90%，考核得权重分，管理率＜90%，考核得0分；
②核查在家治疗的患者进行每年随访次数；
抽查的肺结核患者管理率＝抽查的已管理的肺结核患者人数/抽查的辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%；
已管理的肺结核患者人数在辖区内确诊的具有第一次入户随访记录的患者人数。
肺结核患者管理率≥90%。
1、肺结核患者管理登记本，健康档案，第一次入户随访肺结核患者记录表，对在家治疗的患者进行每年11次随访记录（对在家治疗的患者，乡级全疗程至少访视4次，其中强化期1～2次，代替乡级的督导员每月1次随访），工作日志。
③核查肺结核患者管理登记本，肺结核患者随访服务记录表，工作日志；

病人或可疑者
专科医院
门诊 门诊登记本
查痰 化验室登记本
胸片 放射科登记本
非肺结核病人
诊断为结核病人 填写“病人登记本”
本
专人负责网络专报 及时录入随访信息
病人是否住院治疗
否
是
根据病人意愿选择治疗方式
向住院部交接（病情、信息等）
否
是
健康教育开具 转诊单 填写转诊本
门诊治疗，继续填写 “病人登记本”
住院治疗、督导治疗 定期填写 “病人登记本”
本月通知管理患者数例，签订签约服务协议书例。成立肺结核患者责任医师团队签约服务团队。
普通肺结核患者强化期每半月面对面访视一次患者，继续期每月访视 1 次患者。结核性胸膜炎每月访视 1 次患者。 耐药肺结核患者每月访视 1 次患者，本月管理患者累计应随访次，实际完成随访次，随访任务完成率为%。
健康管理
对区上通知的辖区内新诊断的耐利福平肺结核患者督促其及时到市级定点医院入院治疗，并反馈追踪结果。
健康管理
收到上级单位肺结核患者管理通知后，将肺结核患者登记到《肺结核患者管理登记本》上， 3 日内社区中心疾控专 干会同疾控中心工作人员与患者三见面，落实“三见面”第一次入户访视。本月通知管理患者数例，落实第一次入 户随访人数例，管理率为 %，核查《肺结核患者管理登记本》》、《肺结核患者入户随访记录本》。
对区上通知的大疫情报告 3 日内未到定点医院结核门诊就诊的患者，接到区上通知 24 小时内开展追踪工作，督促其 按照求及时就诊，井反馈追踪情况，核查《基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单》和《肺结核患者追踪登 记本》，计算追踪率和追踪到位率。
对区上通知的辖区内常住的未及时随访的肺结核患者进行追踪，督促其及时到定点医院结核门诊随访检查、取药， 并反馈追踪结果。

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四、肺结核病人的健康管理
（三）组织与分工 ◇乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 1、接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信 息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理 工作。同时要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上 进行登记。 2、对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者 治疗情况，督导村卫生室（社区卫生服务站）医生和其 他督导人员实施直接面视下的短程化疗。并将访视结果 记录在“肺结核患者治疗记录卡”上。
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四、肺结核病人的健康管理
（二）治疗管理的内容
1、督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服 药。 2、观察病人用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取 措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。 3、督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 4、采取多种形式对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教 育，提高病人的治疗依从性及家属督促服药的责任心。 5、保证充足的药品储备与供应。
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一、肺结核病人的转诊
2、转诊程序 ： ◇填写转诊单：对需转诊的对象，要填写一式3份的 “肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单，1份本单 位保存，1份送达指定的结防机构，1份由患者携带。
◇结防机构：除泉港区、台商区、惠安县、石狮市综 合医院外，余县（市、区）转诊至所辖地的疾控中心结 防科。
◇健康教育：结核病的相关知识，以及要转诊到结防 机构的原因。
4、 通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式， 将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中 心）、村卫生室（社区卫生服务站）的医护人员，并指 导其开展对患者的治疗管理工作。 5、定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫 生室（社区卫生服务站）和肺结核患者进行督导。
6、对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析与评价。

+ 不具备查痰条件的医疗机构，直接转诊至 当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理。
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可疑症状者的识别
+ 肺结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸 道症状，特别是咳嗽、咳痰症状持续2周或 2周以上或咯血、血痰为肺结核的主要症状， 医疗卫生机构的医务人员应保持对肺结核 病的高度警觉，向就诊的病人询问以下问 题：
+ 影像部门（包括放射科、Ｂ超室等）检 查登记应包括开单科室或医生、检查日 期、病人姓名、年龄、检查结果。
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转诊
+ 发现的肺结核病例或疑似病例，在网络报 告的同时，填写《肺结核病例转诊单》一 式三份，一份由病人携带，一份由感染性 疾病科（防保）备案，一份由感染性疾病 科送达结核病防治机构，将病人转至结核 病防治机构，并做好转诊登记，感染性疾 病科每天核查报告和转诊情况。
各级结防机构要承担肺结核健康管理服务项目工作的技术指导承担肺结核患者诊治工作职责的结防机构或定点医院须按要求将确诊患者信息通知乡镇社区级基层机构乡镇社区级基层机构要主动承担肺结核健康管理服务项目工作合理利用基卫项目经费激励参与肺结核健康管理服务的医务人员须重点关注服务项目的数据质量管理表册随访记录表和治疗管理卡等项目资料须规范填写和保存患者治疗结束时要及时归档或上交报表必须依据原始项目资料进行统计填报日常技术指导需将报表数据核实作为工作内容之一三结核病分类肺结核诊断标准一结核病分类ws1962017本标准第3章为强制性条款其余为推荐性条款
结核病防治策略 以控制传染源为核心的控制策略 早期发现：识别可疑症状者 联合用药：4种一线抗结核药品 规律服药：全程（6-8个月）按时服药
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服务规范
辖区内确认：以患者居住在辖区来理解

肺结核相关知识
督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人 的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级 有督导记录，并留照片作为工作资料
乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰） 乡镇肺结核患者管理登记本 肺结核患者追踪登记本 肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）
乡级只负责转诊推荐，不进行网报。
后，24小时内通知村医，并于3天内到患者家中进行 访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患 者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将 患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本” 上进行登记。
肺结核患者健康管理服务规范 乡（镇）肺结核患者管理登记本
肺结核患者健康管理服务规范
3、漏服药的处理：
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
· 评估患者服药情
况
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接 到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在
72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也 可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案， 告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时 间和地点，提醒患者按时取药和复诊。