《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》要点

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识一、《共识》产生的背景随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。

如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD 的发生率和死亡率。

尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确。

动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。

近年来，影像学的进展使得我们可以更直观准确地识别斑块的组分和形态，基于斑块筛查和管理的临床研究也取得了长足进展，为我们制定管理策略提供了参考依据。

二、动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素动脉粥样硬化的发生发展涉及多种学说[2]，脂质浸润学说是目前公认的学说。

该学说认为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。

沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。

同时过多的LDL‐C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞［3］，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病。

此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演重要的角色。

动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL‐C 在受损动脉壁中积累而形成斑块［5］。

动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。

➤不可变因素：年龄、遗传、种族与性别等➤可变因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等LDL‐C 在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。

临床颈动脉彩超异常病例分享、治疗建议及要点总结病例1患者A，男性，62岁，有高血压病病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“降压药物”治疗，血压控制良好，有吸烟史30年，每天20支，未戒，体检发现血脂高，LDL-C2.65mmol/L，颈部血管彩超提示颈动脉内中膜增厚。

根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，该患者为无缺血性脑卒中症状的颈动脉内中膜增厚患者，建议戒烟，继续服用降压药物。

病例2患者B，女性，55岁，有“高血压病”病史4年，最高血压180/110mmHg，不规律服用降压药物，血压控制不佳，有“糖尿病”病史2年，口服降糖药物治疗，糖化血红蛋白6.6%，目前空腹血糖6.0mmol/L，颈部血管彩超提示左侧颈总动脉分叉处低回声斑块。

根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，该患者为颈动脉不稳定斑块，不论血脂是否异常，均建议应用他汀类药物治疗，并监测肝功能及定期复查颈部血管彩超和血脂，继续控制血压和血糖。

病例3患者C，男性，68岁，有“糖尿病”病史10年，口服降糖药物治疗，糖化血红蛋白7.8%，目前空腹血糖9.0mmol/L，此次因“右侧肢体活动无力伴言语不利2天”就诊，查头颅磁共振提示左侧半卵圆中心及左侧大脑皮层多发散在新发脑梗死，头颈CTA提示左侧颈内动脉起始处狭窄（＜50%），脑梗死病因分型考虑大动脉粥样硬化型，发病机制考虑动脉-动脉栓塞及低灌注/栓子清除能力下降均有可能。

患者属于症状性颈动脉狭窄＜50%，不推荐行CEA或CAS治疗，建议积极控制危险因素，给予抗血小板聚集及强化降脂、稳定斑块药物应用。

病例4患者D，男性，66岁，有“高血压病”病史15年，最高血压190/120mmHg，规律服用降压药物（硝苯地平控释片30mg 每日1次，厄贝沙坦片150mg 每日1次），血压控制在130/80mmHg左右，有吸烟史30年，每日20支，未戒，饮酒10余年，1-2次/周，半斤白酒/次，未戒，此次因“头晕伴右侧肢体活动无力1天”就诊，查头颅磁共振提示左侧脑桥点状和左侧枕叶分水岭区片状新发脑梗死，头颈CTA提示左侧椎动脉起始处狭窄（70%左右），脑梗死病因分型考虑大动脉粥样硬化型，发病机制考虑动脉-动脉栓塞及低灌注/栓子清除能力下降均有可能。

动脉粥样硬化中西医防治专家共识（2021年）一、AS 的病因及发病机制1.西医对AS 病因的认识AS 危险因素分为不可改变危险因素和可改变危险因素，尽早识别危险因素有助于预防AS 发生和进展。

不可改变危险因素包括年龄、性别、遗传因素。

AS 发生是遗传与环境因素长期相互作用的结果。

性别和年龄间存在交互作用。

早发冠心病家族史（男性<55 岁，女性<65 岁），近亲患AS 几率明显增高。

可改变的危险因素包括不合理的饮食结构、不良生活方式、某些疾病等：不合理的饮食结构高脂高胆固醇饮食会加速AS 发生。

不良生活方式如吸烟和饮酒是AS 的两个主要危险因素；久坐及缺乏运动会影响颈动脉内膜中层厚度和颈动脉斑块；睡眠质量差、时间不足与亚临床AS的风险增加独立相关。

某些疾病如糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高血压病、重度抑郁症和双相情感障碍、睡眠呼吸暂停综合征等可增加AS 的风险。

此外超重和肥胖，感染（包括肺炎衣原体和幽门螺杆菌等细菌、牙周微生物以及巨细胞病毒、肝炎病毒、流感病毒和人类免疫缺陷病毒等病毒），高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及凝血因子高水平，体内储存铁增多，血管紧张素转换酶基因表达过高，高尿酸水平，睾酮减少等因素也与AS 发病相关。

2.西医发病机制AS 发病机制主要包括脂质浸润学说、内皮损伤- 反应学说、血小板聚集和血栓形成假说、平滑肌细胞克隆学说等。

在AS 的起始期，动脉局部血流紊乱导致内膜破裂，影响内皮细胞功能，LDL-C 在动脉内膜沉积，激发炎症反应；在AS 的进展期，平滑肌细胞向内膜迁移和增殖，同时平滑肌细胞、巨噬细胞以及T淋巴细胞可能经历细胞死亡、凋亡，构成AS 斑块的坏死核心。

在AS 的复合期，AS 斑块有钙盐沉着，AS 不稳定斑块破裂引发局部血栓形成，持续性和闭塞性血栓可引发缺血性损伤，如急性冠状动脉综合征和中风。

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（全文）过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。

2006年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。

如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50％。

因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。

动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60％、女性约45％首发症状即为急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70％首发症状即为脑卒中[2006stroke]。

一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。

ACC/AHA 1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》和2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。

我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。

《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》要点缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。

在缺血性脑卒中的防治中, 不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还要重视头颈部动脉粥样硬化的评估和治疗。

头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。

伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。

随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。

相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一、公认的诊断分类。

哪些需要治疗?怎样合理治疗? 这些属于临床热点但争议很大的问题却无共识发表。

本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉和椎动脉颅内段，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉和基底动脉；颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。

头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜増厚。

—、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点1. 血管超声诊断方法：血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。

可以清楚显示颈动脉的斑块性质。

颈动脉血管超声在评价血流动力学方面发挥着重要作用。

经颅多昔勒超声（TCD ）通过测定血管的血流速度来估计颅内动脉狭窄程度，在检测狭窄程度＞50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。

推动脉颅外段解剖位置较深, 血管超声可以检查椎动脉狭窄。

2. 血管造影诊断方法：CT血管造影（CTA ）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。

对头颈部斑块与狭窄进行MRI检查。

高分辨磁共振成像（HRMRI）可以显示斑块形态、斑块体积,可以分析斑块性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。

磁共振血管造影（MRA）可以显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。

3. DSA诊断方法：DSA —直被作为诊断头颈部动脉疾病的全标准。

《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》要点1996年版“各类脑血管疾病诊断要点”至今仍被作为我国脑血管病诊断的主要依据，然而，近年来随着神经影像技术的快速发展和国内外对脑血管病分类认识的不断加深，迫切需要对我国主要脑血管病的诊断要点进行更新修订。

本文参考了脑血管病国内外相关诊治指南，经中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管学组指南共识专家委员会反复讨论，修订而成，供广大临床和科研工作者参考。

一、缺血性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作【诊断要点】：1. 突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎-基底动脉系统缺血表现，一般在24h内（多数不超过1h）完全恢复，可反复发作。

2. 头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据，为影像学确诊的短暂性脑缺血发作；无条件行DWI检查时，头颅CT/MRI常规序列未发现相应梗死灶，可作为临床诊断依据；无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间不超过24h为时间界限标准。

3. 排除非缺血性病因。

（二）缺血性脑卒中（脑梗死）【诊断要点】：1. 急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失。

2. 头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上，或在24h内导致死亡。

3. 排除非缺血性病因。

附1：由于病因学不同，缺血性脑卒中（脑梗死）的临床和影像学表现各有特点。

1. 动脉粥样硬化性脑梗死：2. 心源性栓塞性脑梗死：3. 小动脉闭塞性脑梗死：4. 其他原因所致脑梗死：5. 原因未明的脑梗死：附2：缺血性脑卒中（脑梗死）临床过程复杂。

1. 脑分水岭梗死：2. 出血性脑梗死：（三）脑动脉盗血综合征【诊断要点】：1. 锁骨下动脉盗血综合征：（1）发作性椎-基底动脉系统缺血或上肢缺血症状；（2）患侧上肢动脉搏动减弱或消失，收缩压比健侧低20mmHg 以上，或锁骨上窝可闻及动脉杂音；（3）血管成像检查发现锁骨下动脉近端严重狭窄或闭塞，血管超声或DSA证实椎-基底动脉血液逆流至患侧锁骨下动脉。

合理治疗，让颈动脉斑块不“作恶”——《中国头颈部动脉
粥样硬化诊治共识》解读
陈智超
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2017(000)028
【摘要】由于饮食结构和生活方式的改变，血脂异常人群逐年增多，并且随着年龄增长，可诱发动脉粥样硬化形成，成为缺血性脑卒中、冠心病的危险因素。

【总页数】2页(P26-27)
【作者】陈智超
【作者单位】广州市颐寿养老院
【正文语种】中文
【中图分类】R445.1
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