仲裁申请书书面范本模板
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仲裁申请书
申请人:(姓名、性别、年龄、职业、住址等)
被申请人:(名称、住所地等)
仲裁请求:
1. 依法确认申请人与被申请人之间的劳动合同关系解除;
2. 依法判决被申请人支付申请人未结算的工资、加班费、经济补偿等费用;
3. 依法判决被申请人承担本案的仲裁费用。
事实和理由:
一、申请人与被申请人的劳动关系
申请人于(入职时间)入职被申请人,担任(职位)职位。双方签订了书面劳动合同,合同期限为(合同期限)。根据合同约定,申请人按照被申请人的要求履行工作职责,被申请人按时支付申请人工资及福利待遇。
二、申请人与被申请人的劳动合同解除
由于(解除原因,如:被申请人拖欠工资、未依法为申请人缴纳社会保险费、申请人个人原因等),申请人于(解除时间)与被申请人解除劳动合同。然而,被申请人尚未支付申请人尚未结算的工资、加班费、经济补偿等费用,且未为申请人办理社会保险手续。
三、申请人的仲裁请求
1. 依法确认申请人与被申请人之间的劳动合同关系解除;
2. 依法判决被申请人支付申请人未结算的工资、加班费、经济补偿等费用,具体计算如下:
(1)未结算工资:申请人最后一个月的工资为(金额),共计(天数)天,应支付工资为(金额);
(2)加班费:申请人在职期间,每周加班(小时数)小时,每月共计(小时数)小时,按照劳动合同约定,应支付加班费为(金额); (3)经济补偿:根据劳动合同法规定,被申请人应支付申请人经济补偿为(金额);
3. 依法判决被申请人承担本案的仲裁费用。
四、事实和证据
1. 申请人与被申请人签订的书面劳动合同;
2. 申请人的工资条、加班记录等证明工资、加班费的证据;
3. 申请人与被申请人解除劳动合同的书面证明或者其他相关证据;
4. 其他支持申请人仲裁请求的相关证据。
五、法律依据
1. 《中华人民共和国劳动法》第四十八条、第五十条、第九十一条;
2. 《中华人民共和国劳动合同法》第三十七条、第四十六条、第四十七条;
3. 《中华人民共和国社会保险法》第五十七条、第五十八条;
4. 《中华人民共和国仲裁法》第二十二条、第二十三条、第二十四条。
鉴于以上事实和法律规定,申请人请求仲裁委员会依法审理并支持申请人的仲裁请求。
此致
XX仲裁委员会
申请人:(签名或盖章)
日期: 年 月 日