工亡仲裁申请书范文

尊敬的XXX劳动争议仲裁委员会：我们代表申请人XXX（申请人姓名）及其家属，向贵委申请劳动仲裁，请求依法公正处理申请人因工亡所引起的劳动争议。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，出生年月日，身份证号码：XXX，生前系XXX公司（用人单位名称）员工，担任XXX职位。

申请人自XXX年XXX月XXX日入职，双方签订书面劳动合同，合同期限至XXX年XXX月XXX日。

二、事实与理由1. 申请人于XXX年XXX月XXX日，在履行工作职责过程中，不幸发生意外事故，经抢救无效，于XXX年XXX月XXX日确认工亡。

2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条、《工伤保险条例》第十四条等相关法律法规的规定，申请人应当认定为工伤，享受工亡待遇。

3. 申请人所在单位XXX公司未依法为申请人参加工伤保险，也未按照规定支付工亡待遇。

申请人家属生活困难，亟需依法获得工亡待遇，以维持基本生活。

4. 申请人家属多次与XXX公司协商，要求支付工亡待遇，但公司均以各种理由推脱，拒绝履行支付义务。

三、仲裁请求1. 确认申请人的死亡为工亡。

2. 依据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等法律法规，判决XXX公司支付申请人工亡待遇，包括但不限于丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等。

3. 判决XXX公司承担本案的仲裁费用。

四、证据材料1. 申请人与XXX公司的劳动合同及其副本。

2. 申请人工亡的认定证明及相关材料。

3. 申请人工资证明及其复印件。

4. 申请人家属的相关户籍证明及其复印件。

5. 其他支持仲裁请求的相关证据材料。

特此申请！申请人（签名）：申请人家属（签名）：代理人（签名）：日期：XXX年XXX月XXX日注意事项：1. 本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

2. 请在提交申请书时，附上相关证据材料，以便仲裁委员会公正、高效地处理本案。

3. 如有其他疑问，请咨询专业律师。

工亡待遇仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我家的顶梁柱，我的亲人[工亡者姓名]，本来是一个充满活力、对生活充满热爱的人。

他/她每天都勤勤恳恳地去上班，就想着能多赚点钱，让家里人过上好日子。

可是啊，谁能想到，一场意外就这么突然地发生了。

那一天，对我们全家来说，就像世界末日一样。

我还记得当时听到这个噩耗时，我整个人都懵了，感觉天都塌了下来。

家里的老人受不了这个打击，病的病，哭的哭。

孩子还小，一直问爸爸/妈妈什么时候回来，我都不知道该怎么回答。

我们这个家，一下子就失去了主心骨，未来的路都不知道该怎么走了。

在处理后事的过程中，我们不仅要承受失去亲人的痛苦，还面临着各种关于工亡待遇的问题。

我们觉得单位应该给我们一个合理的说法，给我们应得的补偿，让我们能在这个艰难的时候有一点依靠。

现在我来说说关于工亡待遇方面的事情。

一、劳动关系方面。

我的亲人[工亡者姓名]和[单位名称]是存在明确劳动关系的。

他/她在这个单位工作了[X]年，一直兢兢业业。

每天按照单位的规定上班下班，接受单位的管理，单位也给他/她发工资。

这些都是有证据的，像工资条啊，工作证啊，还有同事们都可以证明。

二、工亡事实。

[具体的工亡日期]，[工亡者姓名]在工作过程中发生了意外，这个意外是完全与工作相关的。

当时的情况特别紧急，尽管周围的同事们都尽力去施救了，但是还是没能挽救他/她的生命。

医院也出具了死亡证明，上面明确写着是因为在工作中的意外导致的死亡。

三、关于工亡待遇的诉求。

1. 丧葬补助金。

我们知道按照规定，丧葬补助金是应该给予的。

这部分费用对于我们来说，虽然不能弥补失去亲人的痛苦，但也是对我们办理后事的一种基本支持。

我们希望单位能够按照相关标准，足额支付丧葬补助金。

2. 一次性工亡补助金。

这个一次性工亡补助金对我们家来说太重要了。

现在家里没有了主要的经济来源，老人要看病，孩子要上学，以后的生活到处都需要钱。

我们希望单位能够按照国家规定的标准，尽快把一次性工亡补助金发放给我们。

工亡赔偿仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我作为申请人，就我所遭受的工亡事故及其相关赔偿问题，特向贵仲裁委员会递交此申请书，敬请审理。

一、事故经过及责任认定我是某公司的一名职工，于某年某月某日在工作过程中不幸遭受工亡事故。

事故发生时，我正在执行正常工作任务，却因为公司未提供必要的安全防护措施，导致我受到严重伤害并最终不幸离世。

据调查，事故的发生与公司管理不善、安全意识淡薄有直接关系。

据工作现场调查，事故发生时，工作场所存在明显的安全隐患，包括没有安装护栏、未标明警示标志、缺乏安全教育培训等问题。

公司明知存在安全隐患，但未采取有效措施进行整改，严重违反了《劳动法》和相关法律法规。

因此，我认为公司对本次工亡事故负有主要责任。

二、赔偿要求及理由根据相关法律法规，公司应承担工亡赔偿责任。

我作为工亡事故的受害者，有权获得以下赔偿：1. 经济赔偿：根据《劳动法》相关规定，公司应支付我合理的经济赔偿，以弥补我及我的家庭因此次工亡事故造成的经济损失。

具体赔偿项包括但不限于：丧葬费、抚恤金、丧失劳动能力补偿金等。

2. 精神赔偿：工亡事故给我及我的家人造成了巨大的精神痛苦和心理创伤，公司应当给予相应的精神赔偿。

这不仅是对我个人权益的保护，也是对公司不负责任行为的警示。

3. 其他合理赔偿：除了经济和精神赔偿外，公司还应承担其他合理的赔偿责任，如医疗费用、误工费等。

三、请求处理方式鉴于事故的严重性以及公司的不负责任行为，我请求贵仲裁委员会：1. 认定公司对本次工亡事故负有主要责任，并要求公司承担相应赔偿责任；2. 要求贵仲裁委员会依法作出公正、合理的仲裁裁决，保障我的合法权益。

四、证据及附件为了证明我的诉求和公司的过失，我特此提供以下证据及附件：1. 工亡事故调查报告：详细描述事故发生的经过和责任认定结果；2. 相关合同和协议：证明我与公司存在劳动关系；3. 医疗费用发票：证明我因事故所产生的医疗费用；4. 亲属关系证明：证明我与受益人的亲属关系。

因工死亡仲裁申请书范本申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，身份证号码：××××××××××××××××，住××省××市××县××路××号，联系电话：×××××××××××。

被申请人：×××，住所地：××省××市××县××路××号。

仲裁请求：1. 被申请人支付申请人因工死亡的经济补偿金人民币××元；2. 被申请人支付申请人因工死亡的一次性工亡补助金人民币××元；3. 被申请人支付申请人的丧葬补助金人民币××元；4. 被申请人支付申请人的供养亲属抚恤金人民币××元；5. 请求仲裁委员会依法判决。

事实和理由：申请人×××在××××年××月××日至××××年××月××日期间，在×××（被申请人名称）从事××工作。

在工作中，申请人因工受伤，经抢救无效于××××年××月××日不幸身亡。

工伤死亡仲裁申请书详细范本尊敬的仲裁委员会：我是XXX公司的一名员工，我在此向贵委员会递交工伤死亡仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和裁决。

一、基本情况我是于XXXX年X月X日加入XXX公司的，担任XXXX职位。

在我加入公司后，我一直尽职尽责地履行工作职责，为公司的发展做出了积极的贡献。

二、工伤事故经过XXXX年X月X日，我在工作岗位上发生了一起严重的工伤事故。

当时，我正在执行公司的工作任务，但由于工作环境存在安全隐患，导致我受伤严重。

事故发生后，我立即被送往医院进行抢救，但不幸的是，经过全力救治，我仍然不幸因伤势过重而不幸去世。

三、工伤认定情况根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我作为一名员工在工作过程中遭受的伤害应被认定为工伤。

我在此申请贵委员会对我的工伤进行认定，并给予相应的工伤赔偿。

四、工伤赔偿要求根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我提出以下工伤赔偿要求：1. 给予我的家属合理的丧葬费用补偿，包括安葬费用、丧葬仪式费用等。

2. 给予我的家属合理的抚恤金，以弥补我去世后对家庭经济状况的影响。

3. 给予我的家属合理的供养费，以确保我的未成年子女的正常生活和教育。

4. 给予我的家属合理的医疗费用补偿，以弥补我在事故发生后的医疗费用支出。

五、证据材料为了支持我的工伤死亡仲裁申请，我特此提供以下证据材料：1. 工伤事故发生的现场照片。

2. 医院出具的我的伤情诊断证明和死亡证明。

3. 相关的工作记录和工作安全检查记录。

4. 相关的证人证言。

六、请求基于上述情况和证据，我请求贵委员会：1. 认定我的死亡是一起工伤事故，并给予相应的工伤赔偿。

2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，依法裁决并支付我提出的工伤赔偿要求。

3. 给予我的家属公正、公平的待遇，并确保他们的合法权益得到保障。

七、陈述事项我在此声明，以上所述事实和要求是真实、准确的，并希望贵委员会能够依法处理我的工伤死亡仲裁申请，给予我的家属公正的赔偿。

工伤死亡劳动仲裁申请书（精选12篇）工伤死亡劳动仲裁篇1申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。

被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。

为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

1、医药费：________________元2、丧葬费：________________元3、抚恤金：________________元4、遗属生活补助费：________________元5、养老保险：________________元6、公积金：________________元合计：________________元工伤死亡劳动仲裁申请书篇2简单工伤劳动仲裁申请书申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

非法用工工亡仲裁申请书（通用19篇）非法用工工亡仲裁篇1申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号码：___________________________ 民族：_________________家庭住址：___________________________通信地址：__________________________联系电话：_________________________被申请人：_________________市__________有限公司性质：_________________股份制单位地址：___________________________法定代表人：__________________________联系电话：___________________________公司负责人：_________________总经理电话：_________________邓国富经理电话：_________________办公地点：__________________________证明人：__________________________电话：_________________住址：_________________________职务：_________________施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(￥：_________________元)。

2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(￥：_________________8000.00元)。

3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(￥：_________________元)。

工亡案件仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我要讲的是我[亲人关系，如丈夫/父亲等]的事儿。

他/她原本是一个特别勤劳、善良的人，在[工作单位名称]工作。

每天早出晚归，就想着能多挣点钱，让家里的日子过得更好一点。

我们一家人虽然不是大富大贵，但也过得其乐融融，充满了希望。

可是啊，天有不测风云。

在[具体日期]那天，他/她像往常一样去上班，我们还互相叮嘱了几句，谁能想到，这竟然是我们最后的对话。

就在那天的工作过程中，突然发生了[描述工亡事件的大致情况]，当时的情况特别紧急，他/她的同事们都吓坏了。

尽管大家赶紧采取了一些措施，可最终还是没能挽救他/她的生命。

这对我们整个家庭来说，就像天塌了一样。

我们一家人沉浸在巨大的悲痛之中，好长一段时间都缓不过神来。

但生活还得继续啊，而且我们觉得，他/她是在工作的时候出的事儿，单位得给我们一个说法。

我们找过单位，本以为单位会积极主动地处理这件事情，毕竟他/她为单位付出了那么多。

可是呢，单位的态度却让我们特别失望。

单位在处理这件事情上，感觉特别敷衍。

对于一些该承担的责任，总是找各种理由推脱。

我们也不是那种不讲理的人，我们知道有些事情得按照规定来办。

但是单位这样的做法，真的让我们寒心。

我们只是想要得到应有的赔偿和对待。

我知道仲裁委员会是一个公正的地方，就像我们这些普通老百姓的保护神一样。

所以，我希望您能帮帮我们这个可怜的家庭。

下面我来说说我的请求：一、丧葬补助金。

按照相关规定，丧葬补助金是用于安葬他/她的费用。

我们希望单位能够按照规定的标准，足额支付丧葬补助金。

毕竟这是他/她最后的安息之所需要的费用，我们也想让他/她走得体面一点。

二、一次性工亡补助金。

这是对他/她生命的一种补偿，也是对我们家庭失去主要劳动力的一种慰藉。

我们希望单位能够按照国家的标准，尽快把这笔钱支付给我们。

这笔钱对我们来说太重要了，我们以后的生活还指望着它呢。

三、供养亲属抚恤金。

他/她的离去，让家里的一些亲人失去了依靠。

劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书（精选3篇）劳动仲裁工伤死亡赔偿申请书篇1申请人：_________________。

被申请人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：_________________申请人郝某某于。

_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。

_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。

根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。

另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。

被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。

申请人已于_____年_____月份与被申请人解除。

现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书篇2申请人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月_____ 日，住址被申请人：______________公司地址：_________________法定代表人：_________________，电话：______________申请事项：_________________一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__________元人民币.二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__________元三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__________元(20__年1月至今)事实与理由：_________________此致_______________劳动争议仲裁委员会申请人：_____________________ 年 _____ 月 _____ 日劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书篇3仲裁申请书应当载明下列事项：(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

工亡劳动仲裁申请书范文申请人：[申请人姓名]，男/女，[出生年月日]，住址：[详细住址]，公民身份号码：[身份证号码]。

被申请人：[公司名称]，住所地：[公司注册地址]，统一社会信用代码：[具体代码]。

法定代表人：[法人姓名]，职务：[具体职务]。

仲裁请求：1. 请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金，按照[当地上年度职工月平均工资]×6个月的标准计算，共计[具体金额]元。

2. 请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金，按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的[具体倍数]倍计算，共计[具体金额]元。

3. 请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金（如有），按照[规定计算方式]计算，每月支付[具体金额]元（这里可以根据实际亲属情况详细说明）。

事实与理由：咱得先说说我为啥要申请仲裁哈。

我家那可怜的[亡者与申请人关系，比如老公/老婆等]在被申请人的公司上班呢。

这本来是一份养家糊口的工作，可谁能想到会发生这么大的悲剧啊。

[亡者姓名]在[具体日期]，在工作岗位上发生了意外事故，那可是正儿八经地在为被申请人工作的时候啊。

当时那场景，真是惨不忍睹。

经过抢救，最后还是不幸去世了。

这对我们整个家庭来说，就像天塌了一样。

按照国家的规定，这属于工亡啊。

可是被申请人呢，到现在都没有按照法律规定给我们家属该有的赔偿。

我们家现在是既悲痛又无助，就指望着能拿到这些赔偿来度过这个难关呢。

这丧葬补助金是用来处理后事的，总不能让死者不能体面地走啊。

一次性工亡补助金也是国家明确规定要给的，这可是对我们家属失去亲人的一种补偿啊。

还有这供养亲属抚恤金，如果没有这个钱，那些依靠亡者生活的亲属可咋活呢？我也不想走到仲裁这一步啊，但被申请人的做法实在是让我们没有办法。

所以呢，希望仲裁委员会能够为我们做主，让被申请人尽快按照法律规定支付这些赔偿款，让我们这个破碎的家庭能得到一点安慰。

此致。

[劳动仲裁委员会名称]申请人(签名)：[申请人姓名][申请日期]。