放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告(模板)

一、报告格式(一)报告名称：××××(单位)××年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告(二)报告须附《放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表》 (见附件 4)。

(三)报告内应按辐射安全许可证副本中的台账格式报年度生产、销售、使用放射性同位素和射线装置台账。

(四(五)报告结尾应注明联系人、联系方式、自查时间和落款单位并加盖单位公章。

二、报告内容(一)基本情况单位地址、经营范围、生产或者经营情况、放射性同位素与射线装置使用场所和情况(数量多的可列表,放射源须填报 12 位编码)。

(二)辐射管理自查情况1包括：辐射安全防护体系(辐射安全防护设施的运行和维护情况)、辐射安全操作规程、辐射事故应急预案、台账及使用保管登记。

2、辐射安全防护责任制落实情况3、辐射工作行政审批和备案情况具体包括：辐射安全许可证办理、新扩改辐射项目建设环保审批及竣工环保验收、辐射安全许可证变更、放射源和射线装置备案等情况。

4、辐射工作人员年度培训情况5、辐射监测器材设备配备、使用和工作场所监测情况6、闲置放射源(废物)及报废射线装置处置情况7、应急演练情况8、辐射事故(事件)及处理情况9、年度内限期整改落实情况10、辐射档案管理情况(三)存在的问题(四)下一步打算包括放射性同位素与射线装置的购置、转让、转移、注销计划,辐射安全和防护设施建设和验收计划，辐射管理包括台帐管理制度落实计划,辐射工作人员培训计划、个人剂量监测和辐射监测计划等内容.XXXX 有限公司2022 年度辐射安全与防护状况评估报告XXX 有限公司(盖章)2022 年 1 月本公司是一家 xxx 企业，200×年初我公司编制并报批了环境影响报告表，并于200×年×月×日取得了《辐射安全许可证》，于200×年×月×日完成为了项目竣工环境环保验收.现把200×年辐射安全工作简要汇报如下：l、本公司厂区位于××××，主要生产产品，放射源几枚,X 射线机 l 台(最大管电压300kV,最大管电流 5mA)。

附件：核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告的内容1 单位基本信息1.1. 核技术利用单位概况简要介绍核技术利用单位基本信息，如单位名称、地址、法人代表、辐射安全和防护负责人及联系电话等。

简要介绍核技术利用项目基本情况，从事核技术利用项目的目的和任务，放射性同位素和射线装置的许可种类（包括生产、销售和使用）和范围，如放射源类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）、非密封放射性物质工作场所等级（甲、乙、丙）、射线装置类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）等。

简要说明核技术利用项目的运行情况，如全年运行时间、销售量或生产量等。

1.2 本年度单位基本信息变动情况叙述本年度内单位基本信息与上一年度的变动情况，如法人是否发生变更、主要管理人员是否变更、是否有核技术利用项目的新建、改建、扩建及退役活动等。

特别是涉及许可种类和范围变更的信息必须进行详细描述。

—1 —2相关法律法规执行情况列出历年来核技术利用项目法律法规执行情况，包括：核技术利用项目环境影响评价单位、评价时间，评价文件审批部门、审批时间及审批文号。

核技术利用项目验收监测单位、验收部门及通过验收时间。

辐射安全许可证发证部门、发证时间、许可证号及有效期，附许可证正、副本复印件。

3 放射性同位素和射线装置台帐列出本年度放射性同位素和射线装置台帐，包括已有的、新增的及转移的放射性同位素和射线装置；对照辐射安全许可证许可种类、范围及台帐，分析相符性。

若有不符合的，说明不符合原因。

4 辐射安全和防护设施的运行与维护4.1 辐射安全措施列出核技术利用项目设置、安装的各类安全和保安措施，包括设施的种类、安全功能和安装位置。

详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所的安全运行及维护情况。

重点说明有关辐射安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、警示标志、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况，并对安全和保安设施的运行效果进行评估。

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”填写相关容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（下载EXCEL格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（下载EXCEL格式文件）。

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。

附件：
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（试行）
（20XX年度）
填报单位：（单位公章）
所属辖市区：
填报人：
联系电话：
填报日期：年月日
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告
一、单位基本信息
填报说明：1、辐射项目的环评审批及验收应将本单位领取辐射安全许可证以来的所有项目进行梳理并逐一填写执行情况；2、审批及验收文号如没有的可不填写；3、内容较多不够填写的请另行附页说明。

二、设备台账统计
填报说明：1、本表格填报单位目前实际在用及贮存的设备，明细可以和许可证副本不一致；2、环保审批时间和环保验收时间与表一中的填报信息一致，没有履行手续的填写“未环评”或“未验收”；3、如有不一致或其它未尽事宜请在备注栏填写原因或理由；4、内容较多不够填的写请另行附页说明。

2
三、人员信息统计
填报说明：1、本表格填报单位所有辐射工作人员的培训、剂量及体检统计结果，填报单位对上报结果负责，环保部门监督检查中抽查原件；2、备注栏填写统计数据缺失或异常情况的说明，如有数据超标等需详细说明的单独附页。

3
四、管理制度落实及隐患整改
五、附件及情况说明
1、辐射安全许可证正副本
2、具有资质单位出具的辐射环境监测报告
3、上一年度环保部门现场辐射安全监督检查记录
4、表格中未尽事宜的情况说明（根据需要添加，如安全隐患整改情况汇报、辐射事故情况汇报、放射工作人员剂量体检不达标原因情况说明、未履行环保手续情况说明等）。

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环境保护厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规落实情况
（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全检查与整改情况
1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
填表人：审核人：
（二）非密封放射源台帐
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
填表人：审核人：。

一、报告目的本报告旨在对放射性同位素和射线装置进行年度安全和防护评估，总结过去一年的工作经验和成果，发现存在的问题和隐患，提出改进措施和建议，确保放射性同位素和射线装置的安全运行。

二、评估范围本次评估涵盖了本单位所有使用的放射性同位素和射线装置。

三、评估内容1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：包括制度的健全性、执行情况、改进措施等。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：包括辐射监测设备的使用情况、日常监测的合规性、监测结果的合理性等。

3.工作环境辐射剂量评估：包括工作区辐射剂量监测、工作人员个人剂量监测、剂量控制情况等。

4.事故应急准备评估：包括应急预案的完善程度、应急设备的配备情况、应急演练的开展情况等。

四、评估结果1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：制度健全，但存在制度执行不严格的情况，需要加强对相关人员的培训和管理。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：辐射监测设备工作正常，监测合规性较好，但监测结果的分析和利用程度较低，需要进一步完善监测报告和数据分析处理。

3.工作环境辐射剂量评估：工作区辐射剂量和工作人员个人剂量低于国家标准限值，剂量控制较好。

但需要加强剂量监测设备的校准和维护工作。

4.事故应急准备评估：应急预案基本完善，应急设备配备齐全，并且定期进行应急演练，但需要进一步提高演练的紧急性和真实性。

五、存在问题和改进措施1.制度执行不严格问题：加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度，建立违反制度行为的惩戒机制。

2.监测结果利用不充分问题：建立相应的报告和数据分析制度，明确监测结果的使用渠道和目的，加强对监测结果的分析和利用。

3.剂量监测设备维护不到位问题：加强对监测设备的日常维护工作，定期校准设备，确保监测结果准确可靠。

4.应急演练紧急性和真实性问题：定期组织应急演练，提高演练的紧急性和真实性，以应对突发事件。

六、建议1.加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度。

附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。

2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。

填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。

如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。

3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。

5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。

报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。

6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址/)。

1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。

8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。

附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。

2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。

填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。

如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。

3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。

5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。

报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。

6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址)。

1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。

8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环境保护厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规落实情况
（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全检查与整改情况
1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：
审核人：
（二）非 密 封 放 射 源 台 帐
单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：。

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一六年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告应于2017年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报告复印件。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况可采用监测报告复印件附后的形式提交监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。