人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用国家赔偿申请书

国家赔偿申请书范文
尊敬的国家赔偿委员会：
我是申请人XXX，因遭受国家机关违法侵害，特向贵委员会提出国家赔偿申请。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》相关规定，我特向贵委员会提交申请书，并附上相关证据材料，希望贵委员会能够依法公正处理，给予我公正赔偿。

事实经过如下，XXXX年XX月XX日，我因XXXX案件被错误判决入狱，经过XXXX年的努力，最终在XXXX年XX月XX日被最高人民法院宣告无罪释放。

在这段时间里，我遭受了巨大的精神和财产损失，我的家庭也因此受到了极大的影响。

首先，我在监狱中度过了长达XX年的牢狱之灾，这段时间里我遭受了极大的
痛苦和折磨。

在监狱中，我遭受了身体和精神上的双重折磨，这种痛苦是无法言喻的。

在这段时间里，我失去了自由，失去了与家人团聚的权利，失去了追求幸福生活的机会。

这种痛苦和损失是无法用金钱来补偿的。

其次，我在这段时间里失去了大量的财产。

由于被错误判决入狱，我失去了工
作和收入来源，我的家庭陷入了经济困境。

在这段时间里，我无法为家庭提供经济支持，也无法为子女提供良好的教育和生活条件。

这种经济损失对我和我的家庭造成了严重的影响，我希望贵委员会能够给予我相应的经济赔偿。

最后，我希望贵委员会能够给予我公正的赔偿，帮助我摆脱过去的阴影，重新
开始新的生活。

我相信法律的公正和国家的公正，也相信贵委员会能够依法公正处理我的申请，给予我公正的赔偿。

最后，我再次申请国家赔偿，希望贵委员会能够尽快受理我的申请，并依法公
正处理。

谢谢！
申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

申请国家赔偿书尊敬的国家赔偿委员会：您好！我是XXX，住在XX省XX市XX区，我现在要向您申请国家赔偿。

我之所以要申请国家赔偿，是因为我在2018年因为一起冤假错案被错误地追究了刑事责任，导致了我的名誉受损、身体和精神受到了极大的伤害。

在经过漫长的司法程序后，法院于2021年6月撤销了对我的刑事判决，但我因此遭受的巨大损失亟需得到国家的赔偿。

让我简要回顾一下那起冤假错案。

2018年，我因为被指控犯有诈骗罪被追究刑事责任。

在案件审理过程中，我坚决否认了指控，并提出了有力的证据。

然而，由于一系列的失误和错误，法院最终在2018年对我做出了有罪判决。

这个判决不仅让我失去了自由，还给我的名誉、身体和精神造成了无法弥补的伤害。

在判决后，我一直不放弃，坚持上诉。

经过多次的上诉和审查，法院终于在2021年6月撤销了对我的刑事判决，并对我进行了无罪释放。

这个结果终于还了我一个清白，但我因此遭受的损失已经无法挽回。

首先，我因为这场冤假错案失去了工作。

在我被追究刑事责任期间，我被迫离职，工作机会也因此失去了。

作为一个普通人，工作是我生活的来源，失去工作让我陷入了经济的困境。

我不得不花费大量的时间和金钱来维护自己的权益，这使得我的经济状况更加困难。

其次，我因为这场冤假错案名誉受损。

在判决出来后，我的名字被登上了新闻头条，成为了众人的笑柄。

我的家人和朋友都因此受到了牵连，他们对我充满了疑惑和失望。

这个判决不仅让我失去了尊严，还让我失去了在社交圈中的地位。

尽管后来法院撤销了判决，但我的名誉已经无法恢复。

最重要的是，我因为这场冤假错案身体和精神受到了极大的伤害。

在被羁押期间，我经历了无数的磨难和痛苦。

我不仅失去了自由，还要忍受囚犯们的欺凌和虐待。

这些经历让我感到无比的痛苦和绝望，我甚至多次想到了自杀。

即使我后来被无罪释放，但这些伤害已经无法挽回。

因此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，我坚决要求国家赔偿。

我要求国家赔偿我因为冤假错案而遭受的经济损失、名誉损失和身体精神伤害。

国家赔偿申请书范文最新首先，让我们明确一件事：国家赔偿申请书是一种特殊的法律文件，其意图是寻求国家或政府机构对于某一事件或行为所造成的损失进行补偿。

这样的申请书必须具备一定的格式和内容，使其能够准确地描述事件的发生和造成的损害，以及对于赔偿的具体要求。

以下是一份国家赔偿申请书的范文，以供参考：国家赔偿申请书尊敬的政府机构：我是XXXXXXXX（申请人的姓名），现居住在XXXX（申请人的居住地址）。

我特此向贵机构提出一份赔偿申请，目的在于寻求对我经历的不公正待遇和造成的损失进行合理的补偿。

事件经过及损失描述：我于XXXX年XX月XX日在XXXX（事件地点）遭受了XXXXXXXX（事件的具体性质）。

这一事件导致了我身体受伤，经济损失，以及精神上的痛苦和困扰。

首先，事件导致了我身体上的伤害。

根据医生的诊断，我在事件中腿部遭受了骨折，并需长期接受治疗和恢复。

这导致了我的正常生活和工作受到了极大的干扰，严重影响了我的身体健康和生活质量。

此外，事件还让我遭受了经济上的损失。

由于受伤，我被迫缺席了工作，并需要支付昂贵的医疗费用，以及其他因为伤情而产生的各项费用。

这些意外支出给我带来了沉重的经济负担，也使得我的家庭陷入了经济困境。

最后，我在事件中还经历了精神上的痛苦和不安。

我一直感到被不公正对待，并且无法接受这样的委屈。

这一事件对我的心理健康产生了严重的影响，我经常感到焦虑、恐惧和沮丧。

赔偿要求：基于上述事件导致的身体伤害、经济损失和精神痛苦，我特此提出以下赔偿要求：1. 身体伤害方面：请提供充足的医疗资源和费用，以确保我能够完全康复，并能够重新恢复正常的生活和工作。

2. 经济损失方面：请予以合理相应的经济补偿，以弥补我在事件中所承受的经济损失，并确保我可以继续维持正常的生活品质。

3. 精神痛苦方面：请提供咨询和心理治疗的资源，以帮助我克服由于事件造成的精神上的困扰，以及恢复我的心理健康和平衡。

总结：在此，我再次强调我所遭受的不公正待遇和造成的损失。

最新版本国家赔偿申请书范文近年来，随着社会发展和法制建设的不断完善，国家赔偿制度在我国逐渐健全起来，为维护公民权益提供了有效的法律保障。

作为维护自身权益的一种途径，提出合理的国家赔偿申请，成为许多公民追求正义的方式。

本文将为大家呈现最新版本的国家赔偿申请书范文，以供参考。

国家赔偿申请书尊敬的国家赔偿机构：您好！我是××市××区××人，因受到××事件的损害，特此书面向您提出国家赔偿申请，希望得到您的公正审理和合理赔偿。

一、基本情况1.姓名：（申请人的姓名）2.性别：（申请人的性别）3.年龄：（申请人的年龄）4.身份证号码：（申请人的身份证号码）5.家庭住址：（申请人的家庭住址）6.联系电话：（申请人的联系电话）二、事件经过（此部分应当详细陈述事件的经过，包括时间、地点、人物等，并提供相关证据，使得国家赔偿机构能够了解事情的真实情况。

）三、受到的损害（此部分应当详细说明申请人在事件中所遭受到的损害，例如身体伤害、精神损害、财产损失等，争取得到相应的赔偿。

）四、赔偿请求根据《中华人民共和国赔偿法》第×条的规定，我向贵机构提出以下赔偿请求：1.医疗费：××元；2.精神损害抚慰金：××元；3.财产损失：××元；4.其他损失：××元。

合计：××元。

五、证据材料随信附上以下证据材料（此处应列出证据清单，并逐一标注证据的名称、数量、页码等信息，以便国家赔偿机构查阅。

）六、陈述意见本人对上述所陈述的事件经过与赔偿请求保持真实、准确，并愿意接受国家赔偿机构的调查和裁决。

七、申请人签字（此部分应当留出空白行供申请人签字，并在下方附上申请人的姓名和日期。

）以上就是我向贵机构提出的国家赔偿申请，希望能够得到公正的审理和合理的赔偿。

谢谢！此次的国家赔偿申请书范文旨在帮助有需要的人们了解国家赔偿申请书的撰写方式和要点。

国家赔偿申请书（优秀）赔偿请求人：_________赔偿义务机关：_________法定代表人：_________复议机关：_________法定代表人：__________________因_________，申请_________）_________。

事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的。

理由。

此致_________人民法院赔偿委员会赔偿请求人_____________________年______月______日赔偿义务机关：________市人民法院请求事项：请求确认赔偿义务机关强行拆毁赔偿请求人住房和猪圈的行为违法；请求赔偿义务机关赔偿因其上述违法行为给赔偿请求人造成的经济损失贰拾壹万玖仟壹佰捌拾元（￥：219180.00）整。

事实及理由：赔偿请求人系______村民。

20____年，赔偿请求人为了发展养猪事业，在自家面积191平方米的农村承包地上修建两层猪圈，该承包地位于__703线K58+800右侧公路建筑控制区外。

该猪圈修在公路弯拐外边的埂下，第二层猪圈房顶刚好与公路一样平。

赔偿请求人父亲______拥有一块34平方米的农村承包地，与赔偿请求人的承包地毗邻，但是位于__703线K58+800右侧公路建筑控制区内。

20____年，赔偿请求人在该猪圈顶上加修一层90平方米的住房，与此同时，与父亲合伙在父亲的承包地上修建两个排面的一层房屋用于居住。

20____年11月12日，____公路段向赔偿义务机关递交行政强制执行申请书，申请执行毕路（20____）18号交通行政处罚决定书，拆除____位于县道703线K58+800米处右侧的违法建筑和执行其应缴纳的五千元罚款。

20____年3月4日，赔偿义务机关带领公安干警及工匠一百多人强制执行毕路（20____）18号交通行政处罚决定书，用大挖机将____修建的34平方米的房屋强行拆毁。

第1篇尊敬的国家赔偿委员会：我谨以此申请书，依据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，就本人因国家机关及其工作人员违法行使职权，侵犯本人合法权益的行为，提出国家赔偿申请。

以下为申请书正文：一、申请人基本信息申请人姓名：____________________性别：____________________出生年月：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________二、被申请人基本信息被申请人单位名称：____________________法定代表人姓名：____________________单位地址：____________________联系电话：____________________三、赔偿请求事项1. 请求赔偿的金额：人民币______元整。

2. 请求赔偿的具体事项如下：（1）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的直接经济损失。

（2）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的间接经济损失。

（3）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的精神损害。

（4）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的其他损失。

四、事实与理由一、违法行使职权的事实1. 时间：____年____月____日。

2. 地点：____________________。

3. 事件经过：（1）被申请人单位及其工作人员在履行职责过程中，违反法定程序，违法行使职权。

（2）被申请人单位及其工作人员的行为给申请人造成了以下损失：①直接经济损失：人民币______元。

②间接经济损失：人民币______元。

③精神损害：____________________。

二、损害后果1. 直接经济损失：人民币______元。

2. 间接经济损失：人民币______元。

3. 精神损害：____________________。

国家赔偿申请书【精选10篇】（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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申请国家赔偿金的文书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

赔偿恳求人：********托付代理人：********赔偿义务机关：******法定代表人：********托付代理人：********赔偿恳求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于*******年*******月*******日向本机关提出如下赔偿恳求：***************经调查表明：*******上述事实有*********等证据予以证明。

(赔偿义务机关)认为*******的行为，无法律依据，应予撤消。

此行为同时给赔偿恳求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿；赔偿恳求人提出的********的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。

经赔偿义务机关********与赔偿恳求人在公平的基础上自愿协商，就赔偿恳求事项达成协议如下：********本协议一式两份，由赔偿恳求人和赔偿恳求机关各执一份。

经双方签字生效，具有法律效力。

赔偿恳求人：********托付代理人：********赔偿义务机关：*********法定代理人：***************年*******月*******日申请国家赔偿金的文书(第二篇)合同范本标题：申请国家赔偿金的文书摘要：本文书是根据相关法律法规和司法解释，申请国家赔偿金的合法性进行约定和规范。

申请人应详细提供相应的证据材料，履行相关程序，并确保文书排版清晰规范，以确保申请的合法性和有效性。

合同正文：甲方：【申请人名称】乙方：国家赔偿委员会鉴于，甲方在【具体时间】因执行公务过程发生【具体事件】，给予其合法权益造成损害。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》相关规定及有关司法解释，甲方向乙方提出申请，具体内容如下：一、甲方基本情况：1. 甲方姓名/公司名称：2. 甲方身份证明材料/组织机构代码证明：3. 甲方联系方式（电话、电子邮件等）：4. 甲方相关证据材料列表：二、申请事由及损失描述：1. 申请的国家赔偿金事由：2. 甲方因此遭受的具体损失及其计算方式：3. 甲方对事发经过的陈述以及相关证据材料附页：三、法律依据：1. 申请的法律依据及司法解释：2. 甲方认为该法律依据适用的理由：四、甲方的权益和诉求：1. 甲方的合法权益及其确立的法律依据：2. 甲方向乙方提出的具体诉求：五、证据材料：1. 甲方提供的法律依据和相关证据材料：2. 甲方提供证据材料的形式和保存方式说明：3. 甲方确认提供的证据真实、合法、有效。

国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请×××（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致×××人民法院附：……（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章）××××年××月××日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。

赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

国家赔偿申请书
尊敬的国家赔偿委员会：
我是XXX，今年XX岁，现居住于XXX地区。

我在此向国家赔偿委员会提交一份赔偿申请书，希望能够得到您们的公正审理和支持。

我在XX年XX月XX日因涉嫌盗窃被当地警方带走审讯，并在无证据的情况下被判处有期徒刑XX年。

然而，在我被关押期间，警方并没有充分调查清楚案件真相，也没有采取合法程序对我进行审判。

我作为被害人，受到了不公正的对待和侵犯。

在XX年XX月XX日，经法院重新审理后，我被判定为无罪释放，并证实案件是一起误判事件。

然而，这段时间的遭遇对我和家人造成了极大的伤害和影响。

我在这里申请国家赔偿，希望得到国家的公正赔偿。

首先，我在无罪释放后，无法找到正常工作，也受到社会的排斥和歧视。

我所受的经济损失和精神折磨无法用金钱弥补，但我希望能够得到国家的补偿，以缓解我目前的困境。

其次，我在被关押期间遭受的身体和精神折磨也需要得到赔偿。

在监狱里，我受到了虐待和粗暴对待，这种经历让我至今仍然恐惧和心痛。

我希望能够得到相应的赔偿，以帮助我尽快恢复正常生活。

最后，我希望国家能够对错误的司法判决进行反思和改进，在未来减少这类错误案件的发生。

我相信只有通过公正的司法机制和程序，才能保护每一个公民的合法权益，避免类似事件再次发生。

在此，我再次申请国家赔偿，希望您们能够给予我的申请公正审理，并依法做出合理的赔偿决定。

谢谢！
此致
敬礼
XXX。

国家赔偿申请书范文国家赔偿申请书。

尊敬的国家赔偿委员会：我是申请人XXX，因被错误判决入狱，经过多年的辛苦申诉，最终获得无罪释放。

在此，我诚恳申请国家赔偿，希望得到公正的对待。

我于20XX年被控告犯有XXX罪名，经过法庭审判后被判处有期徒刑XX年。

然而，在服刑期间，我一直坚称自己的清白，多次提出申诉，但都未能得到公正的对待。

直到20XX年，经过再审，最终证明了我的无罪，被释放出狱。

这些年来，我经历了无尽的煎熬和痛苦，失去了宝贵的自由，也遭受了严重的精神和身体折磨。

在此，我申请国家赔偿，主要基于以下几点理由：首先，我是无辜的。

经过再审，法院最终作出了无罪判决，证明了我是冤假错案。

我被错误判决入狱，导致了我和家人的巨大伤害，这是不可挽回的损失。

其次，我在监狱中遭受了严重的身心折磨。

在监狱中，我遭受了不公正的对待和虐待，导致了严重的精神和身体损害。

这些伤害不仅影响了我的健康，也给我的家庭带来了沉重的负担。

最后，我失去了宝贵的自由和人生。

在错误的判决下，我失去了多年的自由，错过了家庭和事业发展的宝贵时光。

这种损失是无法用金钱来补偿的，但我希望国家能够给予我公正的赔偿，以弥补我所遭受的不公和损失。

在此，我诚恳申请国家赔偿，希望能够得到公正的对待。

我相信国家赔偿委员会会依法公正地审理我的申请，给予我公正的赔偿。

同时，我也希望我的申请能够引起社会的关注，促使相关部门对冤假错案进行深入反思，避免类似的悲剧再次发生。

最后，我再次申请国家赔偿，希望得到公正的对待。

谢谢！申请人，XXX。

日期，20XX年XX月XX日。

以上是一份国家赔偿申请书的范文，希望能够得到您的认可和支持。

感谢您的审阅！。

尊敬的XX人民法院：我，[赔偿请求人姓名]，汉族，现住[详细住址]，电话：[联系电话]。

因[具体案由]，特向贵院提出国家赔偿申请，现将有关情况陈述如下：一、赔偿请求人的基本信息姓名：[赔偿请求人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]工作单位：[工作单位]住所：[详细住址]联系电话：[联系电话]二、赔偿义务机关的基本信息赔偿义务机关：[赔偿义务机关名称]法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[职务]住所地：[赔偿义务机关住所地]三、申请赔偿的事实与理由1. 事实经过：[简要描述侵权行为发生的时间、地点、经过及后果，包括但不限于：被侵权人的姓名、性别、年龄、职业、与赔偿请求人的关系；侵权行为的具体内容；侵权行为给赔偿请求人造成的损害等。

]2. 理由：（1）根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三条、第四条的规定，国家机关及其工作人员在行使职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益，应当依法承担赔偿责任。

（2）在本案中，[赔偿义务机关名称]在行使职权过程中，存在以下违法行为：[具体列举赔偿义务机关的违法行为，如：违法采取强制措施、违法羁押、违法判决等。

]（3）由于[赔偿义务机关名称]的违法行为，给赔偿请求人造成了以下损害：[具体描述赔偿请求人遭受的损害，如：人身自由受到限制、财产损失、精神损害等。

]四、赔偿请求事项1. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的人身自由损失，具体金额为人民币____元。

2. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的财产损失，具体金额为人民币____元。

3. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的精神损害，具体金额为人民币____元。

4. 请求赔偿义务机关承担本案的诉讼费用。

五、附具证据1. [赔偿请求人身份证明材料]；2. [侵权行为发生的相关证据，如：判决书、裁定书、行政处罚决定书等]；3. [赔偿请求人遭受损害的相关证据，如：医疗诊断证明、经济损失证明等]；4. [其他与本案有关的证据]。

国家赔偿申请书（最新7篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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国家赔偿申请书（精选4篇）国家赔偿篇1赔偿申请书申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________申请理由：___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人：__________________年_____月_____日附：1、物证__________份2、书证__________份3、证人证言______份4、证人姓名、工作单位、住址国家赔偿申请书篇2瑶族乡人民政府：我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。

xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。

以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。

就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。

事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。

后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。

为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。

在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。

特此申请申请人：医疗事故赔偿申请书国家赔偿申请书篇3申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。

国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)赔偿请求人:……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关:……（写明名称、住所地）。

法定代表人:……（写明姓名、职务）。

复议机关:……（写明名称、住所地）。

法定代表人:……（写明姓名、职务）。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由:主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。

……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。

此致×××人民法院赔偿委员会附:……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章）××××年××月××日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。

赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

国家赔偿申请书 3 篇国家赔偿申请书一：国家赔偿申请书赔偿申请人：胡春生，男，20xx 年3 月24 日出生，汉族，大学文化，南京市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省宁阳县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206 室赔偿义务机关：建邺区人民法院请求事项：1 、赔偿精神抚慰金100 万元2 、赔偿身体残害治疗补助费100 万元3 、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30 万元4 、赔偿申请人工资补差30 万元5 、赔偿申请人补发工资年及歧视性福利待遇11 万元6 、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10 万元7 、向申请人发还20xx 年多没收的原止马营14 号坵号410640-2 祖产简单房二间（共平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8 、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共元事实和理由：20xx 年8 月22 日，南京市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77 号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx 年9 月24 日建邺区人民法院已以信函形式回复宁阳县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20xx 年9 月2 日，南京建邺区法院以（20xx ）建刑再初字第一号“刑事判决书”判决：“原审被告人胡春生无罪” 至此35 年的冤案终于昭雪。

终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直接参与下取得的。

全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》（）、广州《南方周末报》（）、北京司法部主办的《法律与生活》杂志（）等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。

三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx 年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，特别是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。

第1篇尊敬的国家赔偿委员会：我谨以此申请书，就本人因国家机关及其工作人员违法行使职权，侵犯了我的合法权益，请求国家赔偿一事，向贵委员会提出申请。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本信息申请人姓名：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生年月日）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）二、赔偿请求事项1. 请求赔偿金额：（具体金额）2. 请求返还财产：（具体财产描述）3. 请求恢复原状：（具体恢复内容）4. 请求赔礼道歉、消除影响、恢复名誉等精神损害赔偿。

三、事实与理由（一）违法行使职权的事实1. 违法行使职权的时间：（具体时间）2. 违法行使职权的地点：（具体地点）3. 违法行使职权的主体：（具体机关或工作人员姓名及职务）4. 违法行使职权的行为：（具体违法行为描述）（二）合法权益受到侵害的事实1. 侵犯的合法权益：（具体合法权益描述）2. 侵害的程度：（具体程度描述）3. 侵害的方式：（具体侵害方式描述）（三）造成损害的事实1. 损害的性质：（具体损害性质描述）2. 损害的程度：（具体损害程度描述）3. 损害的原因：（具体损害原因描述）（四）赔偿请求的依据1. 《中华人民共和国国家赔偿法》2. 《中华人民共和国侵权责任法》3. 《中华人民共和国宪法》4. 其他相关法律法规及政策文件（五）赔偿请求的理由1. 违法行使职权的行为与合法权益受到侵害之间存在因果关系。

2. 侵权行为给申请人造成了实际损失，且损失程度严重。

3. 依据《中华人民共和国国家赔偿法》等相关法律法规，申请人有权请求国家赔偿。

四、证据材料1. 侵权行为的证据：（如相关文件、照片、录音、录像等）2. 受侵害合法权益的证据：（如相关文件、证书、证明等）3. 损害事实的证据：（如医疗证明、鉴定报告、评估报告等）4. 其他与赔偿请求相关的证据材料五、申请事项1. 请贵委员会依法审查本申请，确认侵权行为及损害事实。

2. 请贵委员会依法作出赔偿决定，保障申请人的合法权益。