• （五）加强管理人员自身素质的培训 作为管理者在工作中应以身作则，成为学习、执行、落实 制度的模范。凡事有预见性，努力作到“三预”、“四 抓”，即：预查、预想、预防 和抓容易出差错的人、时 间、环节、部门，这样才能有针对性的进行超前教育和超 前监督。一旦发现问题不能一味的回避，甚至推卸责任， 应采取积极、主动的态度去面对解决，防微杜渐，让大家 在别人的教训中积累经验，不断成长。完善药品安全管理， 注意药品配伍禁忌,输液速度,随时观察药物效果及不良反 应,对节假日、霉雨季节,易出差错的人,时间进行超前监控, 超前教育,统一规定药品、针剂、毒麻,限制药品保管要求。 建立贵重药品登记本,毒麻药品上锁等,对质量差、失效药 品不使用,严格执行三查七对。
2.专业理论知识及护理技术水平偏低
1）我们的护士多为年资低，临床经验不足 者，专业知识不扎实，技术操作不熟练等， 造成一些基础操作如静脉穿刺成功率低、 灌肠肛管插入的深度、溶液的配制了解不 够；常用的药物规格不够熟悉（举例如化 疗药物）；备皮范围、方法掌握不够甚至 刮破皮肤等。
2）有的护士理论知识缺乏，或理论知识与临 床实践不能很好结合，以至于对病人的病 情观察不能作出准确的判断，缺乏预见性 和主动性，在发现病人病情发生变化时措 手不及，不能及时处理。
（二）管理者因素
由于护理管理人员对自身要求不严，未认 真履行管理者的职责,对工作中各个不安全 的环节缺乏预见性，未及时主动采取针对 性措施，发现和处理问题不及时、措施不 当等。
• 1.对护理人员缺乏有效的职业道德教育，安 全意识不强； • 2.对各种职责、制度、常规的落实情况监控 力度不够； • 3.对低年资及业务水平低下的护士的业务培 训是有的，但是督促检查不够；
• 4.在差错事故高发时段未能做好人力资源的 调整； • 5.病区一些标识牌缺乏或不够用，如防跌倒、 坠床标记、腕带不够用；有的床无护栏等 都是护理安全隐患的存在因素。
