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儿童脑血管疾病的现状及展望Ｐ吣ａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔ０ｆｅｅｒｅｂｒｏｖａｓｏｄａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ
邹丽萍
【关键词】脑血管损伤；脑血管意外；抗凝药
１对儿童脑血管疾病的认识和治疗现状
近年来对儿童脑血管疾病的认识越来越深入。儿
童脑血管疾病在临床表现方面与成年人有着明显的差
异，例如有的儿童出现短暂性脑缺血发作，影像学检查
却出现脑梗死的病灶；儿童静脉窦血栓形成有的只表
现为头痛或癫痫；而“卒中样发作”的儿童却有可能是
偏头痛或代谢性疾病引起的，而没有明显的血管因素。
儿童脑血管疾病类型随着年龄的增长出现变化…，儿
童卒中的危险因素较成年人更为复杂，后者主要与动
脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、酗酒以及吸烟等
危险因素有关，但是这些危险因素在儿童卒中病例中
却很少见。因此，儿童卒中的临床诊断更为困难。
近１０年来，人们对儿童卒中危险因素的认识得到
进一步提高。在许多病例中，卒中发作与否同疾病触
发因素的存在有关，在儿童中最常见的触发因素包括
外伤、感染、先天性心脏病或者镰状细胞性贫血等所表
现的血栓异常状态。需要指出的是镰状细胞性疾病和
其他血液高凝状态（如蛋白质Ｃ、Ｓ缺陷，抗凝血酶Ⅲ
和凝血因子Ｖ基因Ｌｅｉｄｅｎ突变等）主要常见于西方国
家儿童卒中病例，而在我国汉族儿童中这些危险因素
则十分罕见，可能与不同的种族背景有关。然而至目
前为止，在我国大陆地区（尤其北方地区）尚无系统全
面地对儿童卒中病例进行病因学分析的报道。我们课
题组通过对近１０年来首都医科大学附属北京儿童医
院３１２例卒中患儿的病因及危险因素进行分析，发现
脑血管动、静脉畸形虽然是西方发达国家出血性卒中
的首要病因，但本组资料中动静脉畸形仅占６．４％，而
大部分患）Ｌ（８８．３％）在卒中发作前就具有明显出血倾
向，其中以维生素Ｋ缺乏最为常见幢Ｊ。近年来，发达
国家自发性维生素Ｋ缺乏症明显减少，然而发展中国
家（包括中国）这种现象仍十分普遍，可能与单纯母乳
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｍ．１６７３－４４０８．２００９．０１．００１
基金项目：首都医学发展基金资助项目（２００５－１０１２）
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院儿童医学中・Ｌｄｔ，内科・述评・
喂养、妊娠期间滥用药物、胎儿宫内或产时窒息以及在
出生后未常规使用维生素Ｋ预防等因素有关。而且
本组资料中亦未发现其他危险因素（包括年龄、性别、
居住环境、既往卒中史以及阳性血管疾病家族史等，与
儿童卒中发作之间存在任何相关性，进一步说明遗传
和先天性疾病在儿童卒中发病中可能占有更重要的地
位。儿童脑卒中与多种遗传和代谢疾病有关，与心源
性脑卒中有关的致病因素包括二尖瓣脱垂和马凡综合
征等。１０％的患儿镰状细胞性疾病有脑卒中表现，儿
童首次发病以脑卒中发病多见，多于ｌＯ岁前发病。早
期引起颅内动脉远端和大脑前、中动脉近端闭塞性动
脉瘤而产生脑梗死症状。先天性心脏病是儿童脑卒中
的重要危险因素，患儿在正常情况下左心室压力大于
右心室，血液自左向右分流，但在某些情况下如右心室
血液流出受阻、肺动脉狭窄、肺动脉高压等血液流动的
梯度发生逆转时，心脏血栓从静脉流向动脉系统可引
起心脏栓塞性卒中ｂＪ。
与成年入脑血管疾病引起的脑卒中发作的重要危
险因素不同，我们必须关注一些儿童特有的缺血性脑
血管病的临床诊断，其中包括镰状红细胞相关的动脉
病、烟雾病、暂时性脑动脉病（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ
ｄｉｓｅａｓｅ，亿Ａ）㈨１和动脉剥离症。因为对前两种疾病已
有广泛的认识，本文不再赘述，重点论及儿童’Ｉ℃Ａ和
动脉剥离症。因为ＴＣＡ的诊断越来越明确，似乎是儿
童急性缺血性脑卒中最常见的动脉病变类型，因此，病
毒感染和（或）炎症导致的大、中动脉急性血管炎可能
是ＴＣＡ潜在的最主要的病理生理机制。我们曾经把
这类疾病称为儿童特发性缺血性中风，发现与组织相
容性复合体一Ｂ５１（ＨＬＡ．Ｂ５１）相关，特别是在１７例ｍＡ．
Ｂ５１阳性患儿中１３例有前驱的呼吸道感染史，推测可
能是由患儿的免疫遗传素质决定的，并存在某种感染
促发的脑血管炎【６】。如果动脉缺血性脑卒中发作前
１２个月以内患儿曾出现水痘病毒感染，则被称为“水
痘感染后血管病”。本病确诊还需要在磁共振血管造
影术（ＭＲＡ）和（或）ＣＴ血管造影上表现为两个最基本万方数据
的条件：（１）梗死后３个月内血管影像呈现颈内动脉远端和大脑前动脉起始段及分支、大脑中动脉或者后大脑动脉的单侧或节段性狭窄或闭塞；（２）在患儿初发脑卒中６个月后，随访影像学检查未有动脉损伤病理改变的明显进展【７］。最近病原学、免疫学以及相关神经病理学数据均提示，水痘感染后血管病是由于局灶动脉壁病毒侵入而诱发的急性血管炎。至于其他常见的病原体如细小病毒Ｂｌ。、巨细胞病毒、肺炎支原体、博氏疏螺旋体、肠道病毒和幽门螺杆菌等在非水痘病毒诱发的暂时性脑动脉病患儿中可能占有重要的地位。儿童动脉剥离症的主要原因是创伤后血管损害，其中包括强弱不等的颈部或头部直接外伤，或者类似于在惊吓婴儿综合征患儿中观察到的间接损伤。目前大家关注的是患儿摔伤后有没有颅内出血，但却忽视了儿童动脉剥离症。明确诊断颅内或颈动脉剥离需要行磁共振／ＭＲＡ或常规血管造影检测并满足以下三个条件之一【８】：（１）血管造影显示管腔内径双倍增宽、内膜片状物或者假性动脉瘤形成，或磁共振轴性Ｔｌ像显示脂质浸润，并在动脉血管壁内呈现出“明亮的新月形征象”；（２）颈动脉血管造影发现节段性狭窄（或闭塞）影像，询问病史提示患儿６周内曾有颈部或头颅外伤、或者颈痛病史；（３）在Ｇ锥体水平椎动脉血管造影发现狭窄（或梗死），患儿伴或不伴有创伤病史。与成年人相比，极少数患儿具有确定的潜在容易诱发动脉剥离的基础病变（如发生在成年入的纤维肌性发育不良）。
儿童卒中的确诊时间存在明显的滞后，明确诊断的平均时间为＞２４ｈ。如果成年人在短时间内出现神经系统症状常首先考虑是脑血管疾病，而在儿童，如果没有外伤史，在短时间内出现神经系统症状常考虑是脑炎。因此，鉴别诊断就显得十分重要。
鉴别诊断包括对脑血管疾病的分型和有无昏迷。首先要排除任何原因引起的脑的继发性损伤。急性脑血管病各型均为急骤起病，有栓子来源者为脑栓塞，表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征阳性，无局灶体征或继而出现局灶体征者为内囊外侧型脑叶出血，在意识清醒时易将脑叶出血误诊为脑血栓，而以动态时发病、头痛、呕吐为首发症状的脑出血，应与大脑中动脉主干和起始部闭塞严重的意识障碍者鉴别。根据首发的局灶症状，脑的原发性损伤病前及起病时即有发烧者，要考虑脑炎或脑膜炎、脑脓肿。有外伤史者要考虑脑挫伤、颅内血肿。对于病史不详、鉴别有困难者可根据具体情况，选择腰椎穿刺、脑血管造影等检查进行鉴别诊断。
综合管理和综合治疗是对儿童脑血管病治疗的关键。虽然我们对这类患儿急性阶段管理和治疗方面的经验很少，但感染、发热、血压异常、高或低糖血症、颅内压升高以及惊厥等因素均可影响预后。尽管儿科卒中在使用溶栓治疗方面存在争议，但目前仍有较多报道在患儿动脉或静脉使用血栓溶解剂。在儿童部分病因包括狭窄一闭塞性疾病、动脉剥离或其他血栓异常状态已经采用血栓溶解疗法，然而很少有显示影响预后的报道。在我们的研究中对急性脑梗死患儿溶栓治疗可以给予脑组织早期灌注而得到很好疗效，病例组患儿中，６３例接受了尿激酶或蝮蛇溶栓酶治疗［９］。我们的回顾性研究证明，溶栓药的使用是安全的，除１例患儿因颅内出血抽搐外，余均取得了好的疗效。推荐使用抗凝治疗主要在于限制已经存在的凝血块扩大化，同时阻止更多的血栓形成。在使用抗凝治疗的同时需要警惕用药后出血的风险，尤其是在存在梗死的基础上。在成年人发生急性缺血性卒中４８ｈ以内使用抗凝剂治疗不能明显降低病死率、卒中相关的死亡率或卒中复发的风险。目前缺乏儿童病例较早使用抗凝剂的前瞻性研究，但是对许多卒中患儿在急性期仍给予了抗凝治疗。根据ＵＫ指南，一旦确定颅外动脉剥离的患儿应当考虑给予抗凝治疗。伴发心源性栓子的患儿在咨询儿科心脏病和神经病专家后可考虑给予抗凝治疗。在儿童中较常使用的抗凝剂包括持续给药的肝素和低相对分子质量肝素，但并没有显示哪种剂型更具优势。选择抗凝剂时需要考虑的因素包括药物费用、给药途径、可逆性、潜在的药物相互作用以及监测频率。肝素有较短的半衰期，而且使用鱼精蛋白可逆转其不良反应。低相对分子质量肝素有更稳定的药动学，很少发生药物相互作用。华法令由于在治疗水平的延迟效应，且在最初的亚治疗剂量水平的血栓形成效应而不作为急性抗凝治疗的药物。在儿童病例中，肝素持续静脉输注是典型的给药途径，＜１岁２８Ｕ／（ｋｇ・ｈ），稍大患儿２０Ｕ／（ｋｇ・ｈ），青少年剂量为１８Ｕ／（ｋｇ・ｈ）。抗凝治疗的并发症包括出血、肝素诱导血小板减少及骨质疏松。在儿童发生出血的风险（颅内和颅外出血）相对低，尤其在使用低相对分子质量肝素治疗时一旦怀疑或证实出血，应立即停止使用，并用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的作用（包括持续给药的肝素及部分低相对分子质量肝素）。儿童发生血小板减少相对少见，Ｎｅｗａｌｌ等对１１７例每周使用肝素治疗的患儿进行２年随访，４例怀疑有肝素诱导的血小板减少，而其中最后确诊者仅ｌ例。
抗血小板治疗可降低成年人卒中的病死率、致残率及复发率。缺血性卒中的患儿急性期是否使用抗血小板制剂目前仍无定论。ＵＫ指南推荐儿童卒中不伴镰状红细胞性疾病或动脉剥离时，急性阶段可使用阿司匹林治疗。‘目前可采用的抗血小板制剂包括阿司匹
万方数据
