工伤保险基金申请书模板

第1篇

尊敬的[单位名称]领导：

您好！

我谨以此书向您提出工伤待遇申请。我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、工伤发生经过

1. 工作单位：[工作单位名称]

2. 工作岗位：[具体工作岗位]

3. 工伤发生日期：[具体日期]

4. 工伤发生地点：[具体地点]

5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]

6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]

二、工伤认定情况

1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。

2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。

3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请事项

1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：

（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；

（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；

（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；

（4）停工留薪期工资； （5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。

3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。

四、个人承诺

1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。

2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。

3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。

五、附件

1. 《工伤认定申请表》

2. 《工伤认定决定书》

3. 《病历资料》

4. 《伤残鉴定结论》

5. 其他相关证明材料

综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。恳请领导审批，并给予我相应的关心和帮助。在此，我衷心感谢领导对我的关心和支持！

~

广州市工伤保险基金先行支付申请书

（ ）：

（ ），身份证号码： ，现申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇，理由：

具体申请先行支付的待遇项目为：

，请予以审定。

申请人（签章）：

年 月 日

伤职工基本工伤(亡)人员 姓名 工伤职工编号 工伤职工 ~

填表说明及送审材料清单： 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。同时提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件； 2、工伤职工与用人单位的劳动关系证明； 3、所有病历、诊断证明、医疗收费发票（申请人在凭据上签字确认）及医疗费用明细清单原件及复印件； 4、用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的，提交相关材料； 5、依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，提交法院出具中止执行文书； 6、涉及第三人责任的，提交人民法院出具的判决书、中止执行决定书等材料； 7、肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，提供公安机关出具的证明材料； 8、工伤职工身份证、银行存折原件和复印件； 9、近亲属申请的，提供近亲属身份证原件和复印件、亲属关系证明（公证书）原件和复印件； 10、委托他人申请的，提供受委托人身份证、委托书原件和复印件； 11、社保经办机构规定的其他相关材料。 （涉及医疗费先行支付的，请提供一式两份材料复印件）

身份证号码 工伤发生时间

联系地址 邮政编码

固定电话 手机

代理申请人姓名（工伤职工近亲属） 代理申请人身份证号码

第 1 页 共 8 页 工伤保险的申请书（优秀8篇）

（经典版）

编制人：__________________

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编制单位：__________________

编制时间：____年____月____日

序言

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工伤保险待遇申领表

单位名称： 单位编号： 个人编号： 年 月 日

申请人填写 姓 名 公民身份证号码 联 系 电 话 备 注

此栏由社保机构填写 工伤认定结论

用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请

用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费

劳动能力鉴定结论

医疗（康复）待遇 核 定 数 额

医疗费

康复费

辅助器具费

伤残待遇：伤残等级（ ）

护理等级（ ） 一次性伤残补助金

伤残津贴

护理费

伤残津贴与养老金差额

工亡待遇

因工死亡（ ）

停工留薪期内死亡（ ）

停工留薪期满死亡（ ） 丧葬补助金

一次性工亡补助金

供养亲属抚恤金小计

供养亲属1：

供养亲属2：

供养亲属3：

填表说明：1、此表由申请人和社保机构填写，社保机构留存。 2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。

经办人： 复核人： 社保机构（章）