中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
一.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗顺应证和禁忌证
顺应证
1.年纪18岁以上.
2.大血管闭塞重症患者尽早实行血管内介入治疗.建议动脉溶栓：前轮回闭塞发病时光在6h以内,后轮回大血管闭塞发病时光在24h内;机械取栓：前轮回闭塞发病时光在8h以内,后轮回大血管闭塞发病时光在24h内.
3.CT消除颅内出血.蛛网膜下腔出血.
4.急性缺血性脑卒中,影像学检讨证实为大血管闭塞.
5.患者或法定代理人签订知情赞成书.
禁忌证
1.若进行为脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证尺度.
2.运动性出血或已知有出血偏向者.
3.CT显示早期明白的前轮回大面积脑梗逝世(超出大脑半球1/3).
4.血小板计数低于100×109/L.
5.轻微心.肝.肾功效不全或轻微糖尿病患者.
6.近2周内进行过大型外科手术. 7.近3周内有胃肠或泌尿体系出血.
8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L.
9.药物无法掌握的轻微高血压.
二.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗
动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
推举看法：(1)动脉溶栓越早,后果越好,应尽早实行治疗(I级推举,B级证据);(2)动脉溶栓有益于经严厉选择的患者,实用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推举,B级证据);(3)发病24h内.后轮回大血管闭塞的重症脑卒中患者,经由严厉评估可行为脉溶栓(Ⅲ级推举,C级证据);(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的办法(Ⅱ级推举,B级证据);(5)动脉溶栓请求在有前提的病院进行(I级推举,C级证据).
机械取栓.碎栓
推举看法：(1)对于发病6h内影像学明白为前轮回大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者,可采取血管内介入治疗结合静脉溶栓(I级推举,B级证据);(2)对于静脉溶栓治疗掉败的大动脉闭塞脑卒中患者,可采纳血管内介入治疗,包含解救性动脉溶栓(Ⅱ级推举,B级证据);(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者,可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推举,C级证据);(4)在严厉筛选的基本上,可单独应用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推举,B级证据);(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推举,A级证据).
解放军医药杂志２０１５年４月第２７卷第４期Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４，Ａｐｒ．２０１５ ： Ｑ ・
急性缺血性卒中血管内治疗的现状与展望
王国芳，朱青峰，边世春，周志国，禹书宝，孙 奇
［关键词］ 卒中；脑梗死；机械溶栓；血管内操作 ［中国图书资料分类号］ Ｒ７４３ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ ２０９５—１４０Ｘ（２０１５）０４—０１０３—０６
［ＤＯＩ］ １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－１４０Ｘ．２０１５．０４．０２７
急性缺血性卒中（ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ，ＡＩＳ）约
占全部脑卒中的８０％，是导致人类致残和致死的主
要病因之一¨ ，仅在我国每年约有１５０万人死于脑
卒中［３１。ＡＩＳ的预后与颅内闭塞血管能否及时再通
密切相关 ，静脉溶栓治疗是ＡＩＳ发病３ ｈ内的首
选治疗，能够再通中、小动脉闭塞，但对大血管闭塞
卒中疗效差 。另外，由于治疗时间窗的限制，适
合静脉溶栓的ＡＩＳ患者很少 ，延长静脉溶栓时间
窗，出血风险增加，患者总体收益下降，而且静脉溶
栓对颅内大动脉闭塞再通率低，患者预后差 。
所以近年来，致力于提高ＡＩＳ治疗效果的血管内介
入治疗研究一直在进行，从动脉溶栓、动脉及静脉联
合溶栓、血管腔内成形术、支架成形术、机械碎栓到
机械取栓，颅内大血管的再通率显著提高 。…。特
别是血管内机械取栓术作为一种治疗ＡＩＳ的新方
法 川，能显著提高大血管闭塞的再通率，显示了较
好的临床效果。本文就ＡＩＳ血管内治疗的现状和前
景综述如下。
１血管内介入治疗流程
优化ＡＩＳ就诊流程，缩短ＡＩＳ患者从发病到接
受有效治疗（诸如静脉溶栓、血管内介入治疗）的时
间，是国内外同道研究的热点。由于ＡＩＳ的诊断治
疗需要神经科专科医师，而院前急救人员不全是掌
握ＡＩＳ急救知识的专科医师。为解决此矛盾，国外
同行开展了远程卒中医疗系统。远程卒中医疗系统
590Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015
【关键词】 缺血性卒中，急性；血管内治疗；动脉溶栓；机械取栓【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2015.07.011中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组
课题支持十二五国家科技支撑计划“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”（2011BAI08B02）国家神经系统疾病临床研究中心脑肿瘤和脑血管病临床诊疗关键技术的研发、应用和推广（2013BAI09B03）通信作者单位1100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科，国家神经疾病临床医学研究中心2首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所，脑血管病转化医学北京市重点实验室通信作者缪中荣1zhongrongm@王拥军2yongjunwang1962@
引 言
卒中是导致人类致残和致死的主要病
因之一，急性缺血性卒中（acute ischemic
stroke，AIS）约占全部卒中的80%。AIS治
疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血
半暗带。目前，被证实有效的AIS早期再通的
治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原
激活剂（recombinant tissue plasminogen
activator，rt-PA）溶栓[1-3]。最新发表的9大溶
栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血
性卒中发病4.5 h内静脉注射rt-PA溶栓获益，
而且时间越早，获益越多[4]。但由于静脉溶栓
具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患
者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优
化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3～6个月
死亡率未明显降低，仍高达17.9%，且2/3的患
临床进展CHINESECOMMUNITYDOCTORS
中国社区医师2019年第35卷第4期在神经内科常见的疾病当中，脑卒中是常见疾病之一，临床上该病的发病率、复发率、病死率以及致残率都比较高[1]。急性的缺血性的脑卒中是其中常见的一种，其所占的比例＞60%，而急性缺血性脑卒中是在动脉粥样化的基础之上发生的管腔狭窄以及闭塞等形成的血栓，或者是患者血液某些部位的栓子脱落导致颅内的血管发生闭塞从而导致的脑组织出现局部的缺血及缺氧性坏死的现象[2]。对急性缺血性脑卒中病理和生理的机制及动态演变过程，临床治疗主要是让阻塞的血管再次畅通及对缺血区域进行再灌注，因此主要是通过溶栓以及抗栓的方式治疗。重组组织型纤维蛋白酶原激活剂能对急性缺血性脑卒中进行治疗，但是该种药物在临床上会出现大血管的再通率低及并发出血的风险[3]。而随着医学技术的不断进步，近年动静脉溶栓、机械取栓以及支架成型和机械碎栓等血管内治疗得到迅速发展。目前，国内外关于急性缺血性卒中血管内治疗研究较多，本文重点对其进行总结评述，以便为临床治疗方案的选择和制定提供全新的方向。动脉溶栓动脉溶栓采用Seldinger技术穿刺股动脉、桡动脉或颈动脉，通过(DSA)检查，将造影导管或微导管在DSA指引下选择或超选择性地送至闭塞血管内，再用微泵通过导管或微导管将30万～100万尿激酶或rtpA进行接触性溶栓治疗，动脉溶栓与静脉溶栓相比，具有溶栓剂量少，局部药物浓度高和延长了溶栓时间窗等特点。2013年ASA指南推荐，对大脑中动脉等大动脉闭塞且发病6h内的严重卒中患者，应积极进行动脉溶栓治疗[1]。张广平等[2]对于超静脉时间窗或静脉溶栓有禁忌证的患者，进行选择性动脉溶栓治疗也获得较好的效果。急性脑梗死动脉溶栓治疗时间窗仍是研究的争论点之一，时间窗是依发病时间还是据多模影像学判断存在缺血半暗带与否来决定仍存在争议。Baumann等[3]利用正电子发射体层摄影(PET)证实，缺血性脑卒中发病后18～24h，在发生缺血坏死的区域内仍可检测到存活组织。基于上述理论，部分学者认为溶栓时间窗应视患者个体差异性而定[4]，而不应限于6h内。梁国标、祝林等[5-6]也将溶栓治疗延长至病后8h，甚至10h，且出血并发症少。2011-2017年收治急性缺血性脑卒中患者，在超4.5h不同时段内进行超选择性动脉溶栓，6h内进行超选择性动脉溶栓，总有效率达92.3%，7～12h内进行溶栓，总有效率达60.8%，但出血等并发症相对增加，与国内报道相符[7-8]。Molina等[9]采用频率2MHz经颅多普勒超声辐射，联合Levovist半乳糖基微泡及rtpA静脉注射，治疗组与单纯rtpA静脉注射组相比，明显提高闭塞血管的再通率。杨环宇等[10]利用低强度超声联合微泡治疗动脉栓塞，取得了一定的效果。这些也许将是动脉溶栓治疗急性缺血脑卒中的新方向。机械取栓机械取栓已成为近年来治疗急性缺血性卒中热点研究方向，近年取得了很大的进展和成果，但2013年新英格兰杂志发表下述3项研究并未显示出机械取栓治疗的优越性。卒中血管内治疗Ⅲ期试验(IMSⅢ)和急性缺血性卒中血管内治疗(SYNTHESISExpansion)试验分别对3h和4.5h内的急性缺血性卒中患者[11-12]，随机分为血管内治疗组和静脉溶栓组，结果显示血管内治疗组有较高的再通率，但症状性脑出血发生率、90d良好预后率和90d死亡率的差异均无显著性，提示血管内治疗并不优于标准的静脉溶栓治疗。因此，目前国内外专家学者已达成共识，对4.5h内急性缺血性卒中，主要进行静脉溶栓治疗，而不应直接进行血管内或桥接治疗。卒中机械取栓及再通试验(MRRESCUE)将发病8h内的前循环大动脉闭塞卒中患者在接受多模式影像(CT或MRI)检查后进行分组，结果显示血管内治疗组与标准治疗组相比，90d的mRS评分差异无显著性，但作者认为8h内的前循环闭塞的患者进行溶栓治疗应是针对梗死体积小、侧支循环代偿好的患者。后来国内外研究者认为上述研究结果出现无差异性的原因与3项研究主要采用第一代取栓装置，较少采用新型支架类型的取栓器有关，也可能与血管路径、血栓来源、基础疾病有关。目前已有临床研究证实，与Merci装置相比，Solitaire和Trevo装置更具优势[13-15]。而2015年在新英格兰杂志上接连发布了5项临床研究的结果：血管内治疗急性缺血性卒中的荷兰多中心随机临床试验(MRCLEAN)[16-17]、对小梗死核心区和前循环近端闭塞的急性缺血性卒中强调缩短CT至血管再通时间的血管内治疗(ESCAPE)[18]、Solitaire导管或血栓取栓术为首选的血管内治疗(SWIFTPRIME)[19]、延长急性神经功能缺损患者的动脉溶栓时急性缺血性卒中血管内治疗新进展蒙喜斯530199广西医科大学附属武鸣医院，广西武鸣doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.04.003摘要在神经内科常见的疾病中，脑卒中是常见疾病之一，临床上该病的发病率、复发率、病死率以及致残率都比较高。目前临床上对该病治疗的研究不断有新的方式，以往临床上会使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂来进行溶栓治疗，但该药物在治疗上存在一定的缺陷。随着医学技术的不断发展，目前对急性缺血性脑卒中血管内治疗有了新的进展。关键词急性缺血性脑卒中；血管；治疗；新进展
