调查问卷范文

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调查问卷范文

调查问卷范文(1)

尊敬的受访者:

您好!本问卷是为了了解社区居民对于环境保护的认知和态度,以及目前社区环境现状情况的了解情况。我们非常感谢您抽出时间填写,您的意见和建议将有助于我们进一步了解社区居民需求,提高社区环境质量。请您在填写时认真思考,如实回答。

一、个人基本情况

1.您的性别是:(请您勾选)

- 男

- 女

2.您的年龄是:(请您勾选)

- 18岁以下

- 18-30岁

- 31-50岁

- 51-60岁

- 61岁及以上

3.您的文化程度是:(请您勾选)

- 初中及以下

- 高中/中专

- 大专

- 本科

- 硕士及以上 4.您的职业是:(请您勾选)

- 学生

- 工人

- 农民

- 职员

- 自由职业者

- 其他

二、环境保护认知情况

5.您认为环境保护的意义是什么?(请您简述)

6.您是否关注过社区环境保护工作,比如说环境污染、废弃物处理等?(请您勾选)

- 是

- 否

7.您认为社区居民应该如何参与到环境保护中来?(请您简述)

8.您是否了解过环保法规、政策等相关常识?(请您勾选)

- 是

- 否

9.您认为您个人在环境保护方面应该承担哪些责任?(请您简述)

三、社区环境现状情况

10.您周边环境有哪些环境污染问题?(请您简述)

11.您是否有被周边环境污染问题所影响?(请您勾选)

- 是

- 否

12.您对社区环境绿化情况满意吗?(请您勾选) - 很满意

- 较满意

- 不太满意

- 不满意

13.您认为社区应该采取哪些措施来改善环境质量?(请您简述)

四、意见与建议

14.您对社区环境保护工作有什么建议和意见?(请您简述)

谢谢您的参与和支持!

调查问卷范文(2)

尊敬的受访者:

您好!本问卷是为了了解居民对于小区物业服务质量的认知和评价,以及对于物业服务的需求和期望。我们非常感谢您抽出时间填写,您的意见和建议将有助于我们进一步提高物业服务质量,改善居民生活质量。请您在填写时认真思考,如实回答。

一、个人基本情况

1.您的性别是:(请您勾选)

- 男

- 女

2.您的年龄是:(请您勾选)

- 18岁以下

- 18-30岁

- 31-50岁

- 51-60岁 - 61岁及以上

3.您的文化程度是:(请您勾选)

- 初中及以下

- 高中/中专

- 大专

- 本科

- 硕士及以上

4.您的职业是:(请您勾选)

- 学生

- 工人

- 农民

- 职员

- 自由职业者

- 其他

二、物业服务质量

5.您对小区物业服务的整体评价是?(请您勾选)

- 很满意

- 较满意

- 一般

- 不太满意

- 不满意

6.您觉得小区物业服务质量中最需要改善的是哪些方面?(请您勾选)

- 安全管理

- 环境卫生

- 绿化景观

- 楼道清洁 - 投诉处理

- 其他

7.您是否曾因发生物业服务质量问题,与物业服务人员发生过纠纷?(请您勾选)

- 是

- 否

8.如果您曾与物业服务人员发生过纠纷,请问您是否得到了及时有效的解决?(请您勾选)

- 是

- 否

三、物业服务需求

9.您认为物业服务应该提供哪些服务项目?(请您简述)

10.针对您的工作和生活,您认为物业应该提供哪些特殊服务?(请您简述)

四、意见与建议

11.您对小区物业服务有什么建议和意见?(请您简述)

谢谢您的参与和支持!

调查问卷范文(3)

尊敬的受访者:

您好!本问卷是为了了解居民对于社区医疗服务的认知和评价,以及对于医疗服务的需求和期望。我们非常感谢您抽出时间填写,您的意见和建议将有助于我们进一步提高医疗服务质量,改善居民生活质量。请您在填写时认真思考,如实回答。

一、个人基本情况

1.您的性别是:(请您勾选) - 男

- 女

2.您的年龄是:(请您勾选)

- 18岁以下

- 18-30岁

- 31-50岁

- 51-60岁

- 61岁及以上

3.您的文化程度是:(请您勾选)

- 初中及以下

- 高中/中专

- 大专

- 本科

- 硕士及以上

4.您的职业是:(请您勾选)

- 学生

- 工人

- 农民

- 职员

- 自由职业者

- 其他

二、医疗服务质量

5.您对社区医疗服务的整体评价是?(请您勾选)

- 很满意

- 较满意

- 一般

- 不太满意 - 不满意

6.您认为社区医疗服务质量中最需要改善的是哪些方面?(请您勾选)

- 医疗设施

- 医护人员素质

- 诊疗流程

- 服务态度

- 药品供应

- 其他

7.您是否曾因社区医疗服务问题,与医疗服务人员发生过纠纷?(请您勾选)

- 是

- 否

8.如果您曾与医疗服务人员发生过纠纷,请问您是否得到了及时有效的解决?(请您勾选)

- 是

- 否

三、医疗服务需求

9.在接受社区医疗服务时,您认为最需要考虑的因素是哪些?(请您简述)

10.您认为社区医疗服务应该提供哪些特殊服务?(请您简述)

四、意见与建议

11.您对社区医疗服务有什么建议和意见?(请您简述)

谢谢您的参与和支持!