范例工程量签证单

工程量签证单
项目现场签证及进度结算管理办法
项目
工程量签证单
编号：xx.xxⅡ-xx-TJ-01标段名称×××工程土建×标段
签证依据对应的工程联系单/委托单等编号
致：
事由及具体施工内容：
必须注明的原因、施工部位、引起变化的工程量及详细的计算式。

对于不能计算准确工程量的，可签订人日数、机械台班数。

承包商（章）：经办人：项目经理：年月日监理审核意见：(如有)
监理（章）：监理工程师：XXX工程师：年月日项目部审核意见：
项目部（章）：专业工程师：项目经理：年月日技经经理意见：工程管理部意见：
合同编号
估算金额超过10万元□*是□否（估算金额超过10万元时）签字/日期：
业务主管领导意见：
具名/日期：
注：1、本表由分包商填写，一式四份。

2、各方需签字、盖章齐全。

×××
施工方法
简述施工工艺
施工依据
施工图纸
序号
项目
工程量
备注
新增工程量
1
例如钢筋绑扎
T
**
2
例如模板安装
M2
**
3
例如商品砼浇筑
M3
**
4
5
施工单位意见
签名：日期：年月日
监理单位意见
签名：日期：年月日
建设单位意见
签名：日期：年月日
签证依据附后
说明：有新增工程量时，施工、监理、建设单位应在相应的栏目中签署意见：否则，只需施工、监理签署意见。
现场签证单
日期：2011年10月22日编号：房建［2011］-001
项目名称
施工单位
××集团有限公司
甲方编号
提出部门：□甲方□乙方□监理
签证原因
施
工
前
签
证
内
容
甲方签证主办人：施工单位：
施工单位估计：
根据上述现场签证内容，我方预估将引起工程造价增加（减少）元。
预算员：
施
工
后
签证实施时间：2011年10月22日
（例如）外墙石材安装，安装前后对比
施工单位：监理单位：建设单位：
经手人：经手人：经手人：
单位章：单位章：单位章：
执行情况：
我部于积极组织人员设备，于2014年10月22日完成。
甲方工地代表：监理工程师：施工单位：
甲方项目经理：
年月日年月日年月日
签证结算单价：施工单位预算员：
备忘：
工程量签证单
日期：2011年10-月22日编号：房建［2011］-001
项目名称
××××

项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：1
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：2
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：4
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：5
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：7
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号10
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号11
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号12
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号13
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号14
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号：
工程量签证单
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号20
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号21
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号15
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号16
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号18
项目名称：丽江翔鹭星级酒店及别墅—纳西生态住宅样板房文献编号22。

工程签证单范本工程签证单号：[工程签证单编号]项目名称：[项目名称]项目地点：[项目地点]甲方（发包方）：[甲方全称]乙方（承包方）：[乙方全称]根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》的有关规定，经双方协商一致，签订本签证单。

一、签证项目及内容1.1 签证项目名称：[签证项目名称]1.2 签证项目内容：[签证项目内容]二、签证工程量及单价2.1 签证工程量：[签证工程量]2.2 签证单价：[签证单价]2.3 签证总价款：[签证总价款]三、签证工程进度及完成时间3.1 签证工程进度：[签证工程进度]3.2 签证完成时间：[签证完成时间]四、签证款项支付及结算4.1 签证款项支付：[签证款项支付方式及时间]4.2 签证款项结算：[签证款项结算方式及时间]五、签证项目的变更与解除5.1 签证项目的变更：（1）甲乙双方同意，可以根据工程实际情况对签证项目进行变更，变更内容应签订书面变更协议，作为本签证单的附件。

（2）签证项目的变更需在签证有效期内完成。

5.2 签证项目的解除：（1）甲乙双方同意，可以提前解除签证项目，解除协议应签订书面解除协议，作为本签证单的附件。

（2）签证项目的解除不影响本签证单的结算。

六、违约责任6.1 甲乙双方应严格按照本签证单的约定履行各自的权利和义务，违反约定的一方应承担违约责任。

6.2 甲乙双方应遵守国家法律法规，不得擅自将本签证单的内容泄露给第三方。

七、争议解决7.1 对于本签证单的解释或履行发生的任何争议，甲乙双方应首先协商解决。

7.2 如协商不成，任何一方均有权向工程所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他约定8.1 本签证单自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2 本签证单未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本签证单具有同等法律效力。

甲方（发包方）签字：______________乙方（承包方）签字：______________签订日期：[签订日期][附件：签证项目变更协议、签证项目解除协议等]以上内容仅供参考，具体工程签证单内容需根据实际工程项目进行调整。

工程项目
开工日期
项目所在单位
施工单位
竣工日期
工程类型
序号
分项内容
单位
数量
基础数据及ห้องสมุดไป่ตู้明
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
图示说明：(视需要调整该区大小或不用)
施工方制表人签字
使用单位现场负责人签字
施工方现场负责人签字
使用单位负责人签章
施工方负责人签章
工程管理部门负责人签章
监理单位
监审部
贵州开磷遵义碱厂施工项目工程量签证单
共页第页
注1.工程类型分为：新建、技改工程，大修或一般检修工程等。
2.基础数据及说明：需要时填写使用材料型号、品质数量，施工结构、技术说明及其他需要说明等；单位：如：米、台、吨或公斤等；数量：应是现场原始基础数。
3.签证单多余空白格必须划掉或写明‘以下空白’；数量有改动，小改大（多）时，涂改处须有改动人签字方为有效；签证单每页均应按要求签章为有效。

合同外增加工程量签证单范例【合同外增加工程量签证单】甲方（业主）：__________乙方（承包方）：__________项目名称：__________项目地点：__________合同编号：__________一、增加工程量的详细描述（此处应具体列出因何原因增加工程量，以及增加的具体工程内容。

例如：“由于地质条件复杂，原设计的地基处理方案无法满足施工要求，经双方协商，决定采用XXX方法加固地基，增加工程量为XXX立方米。

”）二、增加工程量的计算依据及数量（此处应说明增加工程量是如何计算出来的，包括计算公式、图纸编号、测量数据等，并给出最终的增加数量。

例如：“根据图纸编号XXX，按照计算公式YYY，经现场测量，增加工程量为ZZZ立方米。

”）三、增加工程量的价格及费用承担方式（此处应明确增加工程量的价格是多少，价格如何确定，费用由谁承担。

例如：“经双方协商，增加工程量的价格为每立方米AAA元，总费用为元，由甲方承担。

”）四、工期调整及责任划分（此处应说明因增加工程量可能导致的工期调整情况，以及由此产生的责任划分。

例如：“由于增加工程量，预计工期将延长CC天，乙方应在DD天内完成增加的工程量，否则将按照合同约定承担相应责任。

”）五、其他约定事项（此处可根据实际情况添加其他需要约定的事项。

例如：“双方同意，增加工程量的验收标准与原合同一致。

”）六、双方签字盖章甲方（业主）代表签字：_______ 日期：_______乙方（承包方）代表签字：_______ 日期：_______（注：以上内容仅为范例，实际填写时应根据具体情况进行调整。

）。

樘
10
390.40
5 配套用房（甲方办公室）制作、安装窗
6 配套用房楼层补洞和清洁卫生搬办公室 7 甲方办公室安PVCø110排水管 8 ø110×900弯头 9 ø110吊卡 10 ø110直接 11 胶水 12 球阀ø20 13 ø20三通 14 BV—42铜芯线 15 BV—2.52铜芯线 16 BV—1.52铜芯线 17 BV—1.52铜芯线（双色） 18 86明装五孔插座 19 86明装空调插座 20 开关(双开) 21 开关(单开) 22 86方盒 23 86方盒面板 24 PVCø20冷弯管 25 PVCø20直接 26 PVCø20锁扣 27 PVCø20座卡 28 Ø8塑料膨胀头 29 自攻螺丝 合 计
建设单位代表
监理单位代表
施工负责人及造价员
xx市建设工程质量监督站监制
附 注 及 图 示
建设单位代表
监理单位代表
施工负责人及造价员
工程名 施称工单
位 序 号
xx工程 xx设有限公司
分项工程内容
工程
面积
1 主楼负一层出租车环行车道内平基土方
m3
1726
xx市建设工程质量监督站监制
xx有限公司
高度
数量
备注
0.814 1404.96
附 注 及 图 示
M2 天 M 个 付 个 公斤 个 个 米 米 米 米 个 个 个 个 个 块 米 个 个 个 颗 颗
43.2 15 48 16 20 12 2 2 2 400 300 300 200 30 10 5 9 60 60 300 80 150 500 1000 1500
195.20 109.80 26.84 11.63 3.17 5.95 15.86 23.79 23.79 3.86 2.44 1.57 1.61 8.72 10.31 6.75 5.55 1.59 0.76 2.32 0.49 0.40 0.16 0.09 0.13

XXXXXX 金三角购物中心建设项目(景观部分)原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 9 月 19 日编号：01效附件。

施工单位可以复印。

分部分项名称 围墙拆除工程量发生部位场地内部施工单位XXXXXX 建筑工程有限责任公司一．收方内容及说明：拆除施工现场原砖砌围墙并外运至渣场。

二．计算式：1、拆除页岩实心砖：长 475 米 × 高 2.5 米 × 厚 0.24 米 = 285 立方米2、建筑垃圾外运至江北火车站附近渣场：285 立方米（运距：15.7 公里）业主单位： 监理单位： 施工单位：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2. 本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有金三角购物中心建设项目(景观部分)原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 9 月 29 日编号：02注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2.本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有效 附件。

施工单位可以复印。

分部分项名称 路面拆除工程量发生 部位场地内部施工单位XXXXX 建筑工程有限责任公司一．收方内容及说明：拆除施工现场原混凝土路面并外运至渣场。

二、计算式：1、拆除混凝土路面：面积 1243 平方米 × 厚 0.3 米 = 372.9 立方米 （附件：路面拆除坐标签证单）2、建筑垃圾外运至江北火车站附近渣场：372.9 立方米（运距：15.7 公里）业主单位： 监理单位： 施工单位：年 月 日 年 月 日 年 月 日原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 10 月 3 日编号：03注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2.本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有效 附件。

第1篇一、工程名称：本项目工程名称为：（此处填写工程名称）二、工程地点：本项目工程地点为：（此处填写工程地点）三、签证原因：1. 施工过程中，由于以下原因导致工程量发生变化：（1）施工图纸与现场实际情况不符；（2）甲方要求进行设计变更；（3）施工过程中遇到特殊情况，如地质条件、材料供应等；（4）其他原因。

2. 签证内容：（1）变更部分工程量；（2）变更部分工程量的预算；（3）变更部分工程量的施工方案。

四、签证单位及人员：1. 施工单位：（此处填写施工单位名称）2. 甲方代表：（此处填写甲方代表姓名及职务）3. 监理单位：（此处填写监理单位名称）4. 监理人员：（此处填写监理人员姓名及职务）5. 设计单位：（此处填写设计单位名称）6. 设计人员：（此处填写设计人员姓名及职务）五、签证日期：（此处填写签证日期）六、签证附件：1. 施工图纸变更通知单；2. 设计变更通知书；3. 施工现场照片；4. 施工记录；5. 其他相关资料。

七、签证内容：1. 变更部分工程量：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量；（3）变更后工程量；（4）变更原因。

2. 变更部分工程量的预算：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量预算；（3）变更后工程量预算；（4）变更原因。

3. 变更部分工程量的施工方案：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前施工方案；（3）变更后施工方案；（4）变更原因。

八、备注：1. 本签证单由施工单位填写，经甲方、监理、设计单位确认后生效；2. 本签证单一式四份，甲乙双方、监理单位、设计单位各执一份；3. 本签证单自签字之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商解决。

施工单位：（盖章）甲方代表：（签字）监理单位：（盖章）监理人员：（签字）设计单位：（盖章）设计人员：（签字）年月日第2篇一、签证单基本信息1. 工程名称：____________________2. 施工单位：____________________3. 监理单位：____________________4. 甲方单位：____________________5. 签证日期：____________________二、签证事项1. 工程部位：____________________2. 工程内容：____________________3. 工程量变更原因：____________________4. 变更前工程量：____________________5. 变更后工程量：____________________6. 变更原因及依据：____________________三、签证单附件1. 施工图纸及相关资料2. 施工现场照片3. 施工部位横截面图4. 工程量计算书5. 相关合同、协议及会议纪要四、签证单内容1. 根据现场实际情况，经施工单位、监理单位、甲方单位共同确认，对工程部位：____________________进行工程量变更。

工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：20130204
工程名称：生源时代广场编号：20130319
工程名称：生源时代广场编号：20130320
工程名称：生源时代广场编号：20130323
工程量签证单
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：20130119
工程名称：生源时代广场编号：20130117
工程名称：生源时代广编号：
:程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
:程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201300918
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201300928
工程名称：生源时代广场编号：201301004
工程名称：生源时代广场编号：201301013
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301115
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301120
工程名称：生源时代广场编号：201301123
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301204。

工程量签证单
1.此《工程量签证单》只有在加盖《工程签证专用章》后方为有效，才能作为合同结算费用增减的依据之一。

2.此单主要附件为：经审批并加盖《工程签证专用章》的《通知单》、现场计量草图或图纸、现场照片、影像资料等，具体见《变更签证管理作业指引》。

3.此单由各方签字盖章后作为项目部发起明源系统审批流程的附件之一，审批完成后由工程部打印并送成本部盖章，原件存成本部，工程部将原件扫描后电子版或复印件发
项目部，项目部打印扫描件或复印后发施工单位。

4.需计量签证在每道工序完成后48小时内，隐蔽工程在下道工序前提前24小时内申请现场收方；若为最后一道工序，最迟在工程完工7日内申请现场收方。

5.为便于及时现场收方并上报审核，原则上采用一单一报，避免出现多单合并上报情况。

第1篇一、签证单编号：_______二、工程名称：_______三、施工单位：_______四、监理单位：_______五、签证日期：_______六、签证内容：1. 工程量变更：（1）原设计图纸中，某部位墙体厚度由300mm调整为400mm，涉及墙体长度为100m，增加墙体工程量为4000m³。

（2）原设计图纸中，某部位楼板厚度由120mm调整为150mm，涉及楼板面积为500m²，增加楼板工程量为7500m³。

2. 材料价格调整：（1）由于市场波动，原合同约定钢筋价格调整为每吨5000元，实际采购价格为每吨5200元，增加材料费用2万元。

（2）由于材料供应商更换，原合同约定水泥价格为每吨300元，实际采购价格为每吨320元，增加材料费用2万元。

3. 工程进度调整：（1）原合同约定工程总工期为12个月，由于地质条件复杂，实际工期需延长至15个月。

（2）由于施工过程中发现设计缺陷，需对部分结构进行调整，影响工期2个月。

七、签证金额：1. 工程量变更增加费用：_______元2. 材料价格调整增加费用：_______元3. 工程进度调整增加费用：_______元总计：_______元八、签证审核意见：1. 施工单位：_______2. 监理单位：_______3. 设计单位：_______4. 甲方（建设单位）：_______九、签证执行：1. 施工单位：根据签证内容，调整施工方案，确保工程质量和进度。

2. 监理单位：对施工单位执行签证情况进行监督，确保签证内容得到落实。

3. 设计单位：根据签证内容，对设计进行相应调整。

4. 甲方（建设单位）：根据签证内容，及时调整工程款支付计划。

十、附件：1. 工程量变更计算书2. 材料价格调整证明3. 工程进度调整说明4. 相关合同文件注：本签证单一式四份，施工单位、监理单位、设计单位、甲方（建设单位）各执一份。

签证单自甲方（建设单位）签收之日起生效。

第1篇一、签证单基本信息1. 工程名称：XX项目2. 工程地点：XX省XX市XX区XX街道3. 签证编号：XXXXXX4. 签证日期：____年__月__日5. 施工单位：XX建设集团有限公司6. 监理单位：XX工程监理有限公司二、签证内容1. 工程量变更原因：因地质条件复杂，实际施工过程中发现地基承载力不足，需进行地基处理。

2. 工程量变更内容：（1）地基处理：原设计地基承载力为150kPa，实际检测值为100kPa，需对地基进行处理，提高承载力至150kPa。

（2）施工方案调整：根据实际情况，调整部分施工方案，增加地基处理工序。

3. 工程量变更计算：（1）地基处理工程量：根据设计图纸和实际情况，计算地基处理工程量为2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：根据实际情况，计算施工方案调整工程量为500立方米。

4. 变更后的工程量：（1）地基处理工程量：2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：500立方米。

三、签证费用及结算1. 地基处理工程量费用：根据市场价格，地基处理费用为100元/立方米，共计200,000元。

2. 施工方案调整工程量费用：根据市场价格，施工方案调整费用为80元/立方米，共计40,000元。

3. 变更后的总费用：240,000元。

四、签证审核及确认1. 施工单位代表：____2. 监理单位代表：____3. 建设单位代表：____五、其他事项1. 本签证单作为合同补充协议，与合同具有同等法律效力。

2. 本签证单经三方签字盖章后生效。

3. 本签证单一式三份，施工方、监理方、建设单位各执一份。

附件：1. 地基处理工程量计算书2. 施工方案调整工程量计算书3. 地基承载力检测报告注：本样本仅供参考，具体签证内容可根据实际情况进行调整。

第2篇一、签证基本信息1. 签证编号：_______2. 工程名称：_______3. 施工单位：_______4. 监理单位：_______5. 建设单位：_______6. 签证日期：_______二、签证内容1. 签证项目：_______（如：土方开挖、基础施工、钢筋绑扎等）2. 签证原因：因_______（如：地质条件变化、设计变更、材料代用等）导致实际施工工程量与原设计或合同约定不符。

第1篇一、工程名称：________________________二、工程地点：________________________三、工程概况：1. 本工程为________________________工程，由________________________单位负责施工。

2. 工程总造价：________________________万元。

3. 工程进度：________________________（如：已完成60%）四、签证事项：1. 工程量变更：________________________（如：增加或减少工程量）2. 材料价格调整：________________________（如：材料价格上涨或下降）3. 人工费调整：________________________（如：人工费上涨或下降）4. 机械设备租赁费用调整：________________________（如：租赁费用上涨或下降）5. 其他调整事项：________________________五、签证原因：1. 因________________________（如：设计变更、现场实际情况、材料价格波动等）导致工程量发生变化。

2. 因________________________（如：材料价格上涨、人工费上涨等）导致成本增加。

3. 因________________________（如：机械设备租赁费用上涨等）导致成本增加。

六、签证内容：1. 工程量变更：________________________（如：增加或减少的工程量及对应单价）2. 材料价格调整：________________________（如：调整后的材料单价）3. 人工费调整：________________________（如：调整后的人工单价）4. 机械设备租赁费用调整：________________________（如：调整后的租赁费用）5. 其他调整事项：________________________七、签证金额：1. 工程量变更增加/减少金额：________________________万元2. 材料价格调整增加/减少金额：________________________万元3. 人工费调整增加/减少金额：________________________万元4. 机械设备租赁费用调整增加/减少金额：________________________万元5. 其他调整事项增加/减少金额：________________________万元6. 累计签证金额：________________________万元八、签证双方：1. 施工单位：________________________（盖章）2. 监理单位：________________________（盖章）3. 设计单位：________________________（盖章）4. 甲方单位：________________________（盖章）九、签证日期：________________________十、备注：1. 本签证单为工程量变更、材料价格调整、人工费调整、机械设备租赁费用调整及其他调整事项的确认文件。

监理单位：
现场监理：
年月 日
建设单位
业主代表：
年月 日
本签证单一式四份，业主、监理各1份，承包商2份。
篇二：工程量签证单
编号： 日期：
工程名称
建设单位
签证项目
监理单位
签证部位
施工单位
该项目为不锈钢栏杆安装后续人行道面层修补工程。因栏杆预埋件安装坑内混凝土垫层浇筑过高，面层无法铺贴，需先将底基层砼进行拆除清理，平均拆除厚度为10cm，然后根据具体尺寸切割花岗岩道板，用水泥砂浆铺贴。现场移动式钢护栏及小彩旗围护，拆除物人工装车，自卸车外运。具体工程量如下：
签证内容：
根据坝字20XX年01号设计通知单，在2#橡胶坝上增加跨越涵，为保证2#橡胶坝袋不受破坏，经业主、监理、施工单位三方协商、对2#橡胶坝袋进行铺设保护，保护坝袋主要工程量如下：
草垫子保护（榻榻米）240 m2
枕木20 m
50kw发电机2 台班
模板保护覆盖103 m2
承包商：
现场施工：
年 月 日
1
混凝土管
管径1500mm钢筋混凝土II级管
m
44
2
翼墙（实心砖墙）
墙体厚度37cm
M3
4.53
3
填方
河道内素土回填
M3
1663.2
4
挖一般土方
反铲1m3斗容挖机挖一、二类土装车、外运
M3
1676.2
5
6%石灰稳定土
土方场地内调运、制拌、回填
M3
1475
6
7
8
附件页
施工单位项目部（章）：
项目经理：日期：
序号项目名称项目特征及工作内容单位工程量混凝土管管径1500mm钢筋混凝土ii墙体厚度37cmm3453填方河道内素土回填m316632车外运m3167626石灰稳定土土方场地内调运制拌回填m31475施工单位项目部章

工程量签证单(全文完整版)1：工程量签证单(全文完整版)------------------------------------------甲方（建设单位）：________________________乙方（施工单位）：________________________项目名称：_______________________________工程地点：_______________________________工程编号：_______________________________合同编号：_______________________________根据项目合同约定，乙方将承担工程施工的责任。

为满足工程实际需要，根据甲方的要求，乙方提出变更工程量的申请，经双方协商一致，签署本工程量签证单。

具体变更内容如下：第一章：工程概况--------------------1.1 工程量变更理由：在此列出工程量变更的原因、项目需要等。

1.2 工程变更影响范围：列出变更对原有工程的影响范围，包括涉及到的具体施工部位、工程构件等。

第二章：工程量变更内容---------------------2.1 工程数量变更：列出具体的变更项目及对应的数量变化。

2.2 工程材料变更：列出具体的变更项目及对应的材料变化。

第三章：工程量变更费用-----------------------3.1 工程费用计算依据：列出工程量变更费用计算的依据，包括相关合同条款等。

3.2 工程量变更费用计算：按照约定的计算方式，将工程量变更所需的费用进行详细计算，并列出具体的费用项及金额。

第四章：工程量变更进度计划-------------------------4.1 工程量变更开始时间：列出工程量变更的开始时间。

4.2 工程量变更完成时间：列出工程量变更的完成时间。

第五章：签署及附件------------------本工程量签证单经双方共同讨论、协商，达成一致意见后，签署如下：甲方：_____________________ 日期：_____________________乙方：_____________________ 日期：_____________________附件：1. 工程变更图纸；2. 工程变更施工方案；3. 其他相关文件。

26.恢复拆除原有井子量：6座（清单之外）
27.拆除及恢复光缆保护管量：m（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：2处
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量
签证项目
26.拆除混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
27.恢复混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：3处（清单之外）
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
12.钢管件安装变径量：2个
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
工程名称
建设单位
签证项目
监理单位
签证部位
大渡河路热力管线(公安局西侧）
施工单位
13.固定墩D1#量：1座
14.阀门安装量：2个
15.混凝土阀门井制作量：1座
16.抽水天数：2天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
监理单位
签证部位
施工单位
签
证
意
见
建设单位
监理单位