中医住院病历

中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。

主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。

现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。

半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。

一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。

咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。

皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。

头晕缓解后病情好转。

既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。

家族史：否认相关家族史。

个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。

体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。

面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。

实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。

二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。

现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。

全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。

中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。

三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。

患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。

近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。

患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。

血常规、尿常规等检查未见明显异常。

经治疗后症状未见好转，遂转入我科。

四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。

五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。

六、家族史父亲有高血压病史。

七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。

八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。

九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。

十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。

十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。

需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。

同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60 分钟）张× × ，女， 36岁，工人， 2002 年9 月 8 日初诊。

10 年前安产 1 子，2 年前人流后白带较多，时有下阴瘙痒。

2 周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，其时休息并自服氟哌酸后好转。

近 2 天来因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/ 分，P：96 次/ 分，B P：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp 。

血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞 84%。

清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml 。

参考答案：住院病历名字：张× × 性别：女年纪：36岁民族：汉族婚况：已婚工作：工人入院时刻：2002 年 9 月 8 日病史收集时刻： 2002年 9月8 日主述：尿频尿急尿痛 2 周，加剧 2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不干净呈现尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。

2 天前因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2 年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊状况可载。

月经及婚育史：月经史： 15。

已婚。

安产 1 子，10 岁。

流产 1 次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

宗族史：爸爸妈妈健在，否定有宗族性遗传性疾病史。

体格查看：T：38.4℃R ：18 次/ 分P ：96 次/ 分BP ：120/75 mmHg全体状况：神志清，精力可，发热貌，身形正常，言语明晰，无反常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

中医内科神内住院病历姓名:XXX出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触XXX认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查发育一般,营养优秀,神清，肉体软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点。

浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2015-03-2109:00Am患者XXX，男，68岁,农夫，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院医治。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送辅助搜检:暂缺辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。

以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。

曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。

体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。

辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。

诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。

同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。

2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。

3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。

4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。

医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。

2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。

3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。

5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。

注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。

2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。

3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。

以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。

中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。

5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。

中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。

病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。

查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。

诊断：左腿胫骨骨折。

治疗：中医住院治疗。

给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。

同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。

复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。

CT检查确认骨折已愈合。

出院：2021年3月10日出院。

建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。

第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。

病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。

之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。

入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。

查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。

诊断：下腰椎间盘突出症。

治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。

采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。

通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。

疗效持续较好。

复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。

出院：2021年5月18日出院。

建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。

第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。

病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。

查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。

诊断：膝关节骨关节炎。

中医外科住院病历一、病人基本情况姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院日期：XXXX年XX月XX日病区：中医外科病区二、主诉及现病史患者主诉右侧膝盖肿痛、不能屈伸，已持续2周余。

起病前曾有劳累史，无明显外伤及感染史。

就诊于当地医院予以对症治疗，但效果不佳。

因此转入我院进一步治疗。

三、既往史1.既往身体健康，无长期药物使用史；2.无手术史；3.婚育史：已婚，有一子女。

四、个人史1.饮食习惯正常；2.睡眠正常；3.工作轻松，无职业暴露；4.无吸烟和饮酒习惯。

五、家族史父母健在，身体健康；兄弟姐妹中有一个姐姐患过类风湿关节炎。

六、查体检查结果1.神志清楚，精神状态良好；2.体温：36.8℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：120/80mmHg；3.右侧膝盖肿胀明显，皮肤无红肿温度增高，压痛明显。

双侧髌骨上下移动度正常。

七、辅助检查结果1.血常规检查：白细胞计数7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%；2.尿常规检查：无异常发现；3.血生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内；4.影像学检查：右侧膝关节X线片示右膝关节滑膜增生及关节积液。

八、诊断右侧膝关节滑膜炎九、治疗方案1.中药治疗：根据中医辨证论治原则，选用活血化瘀、消肿止痛的中药方剂口服。

具体方剂为桂枝芍药知母汤加减。

2.针灸治疗：选用局部针刺及远端穴位针刺，以疏通经脉、活血化瘀、消肿止痛为主要治疗手段。

3.物理治疗：采用局部冷敷和理疗等物理治疗手段，以减轻肿胀和缓解疼痛。

4.饮食调理：忌辛辣刺激性食品，多吃富含维生素C的水果和蔬菜。

十、预后评估本次治疗方案综合运用中西医结合的治疗手段，针对患者的具体情况进行个体化治疗，预计可在1-2周内缓解患者的膝关节肿胀和疼痛。

但由于患者年龄较大且右侧膝盖滑膜增生程度较严重，需要长期定期复查和随访。

十一、出院指导1.遵医嘱按时服药；2.注意休息，避免过度劳累；3.保持良好的饮食习惯，多吃富含维生素C的水果和蔬菜；4.注意保暖，避免受凉；5.避免长时间站立或跑步等高强度运动；6.定期复查和随访。

中医内科住院病历范文姓名:陈祖华性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间:2012年04月12日10时07分病史采集时间：2012年04月12日10时20分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。

在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。

入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。

患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。

头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。

齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。

气管位置居中。

甲状腺无肿大或结节。

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。

二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。

关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

中医住院病历书写中医住院病历书写范例：姓名：张三性别：男年龄： 40岁住院号： 123456 入院日期： 2021年1月1日出院日期： 2021年1月10日主诉：头晕、乏力、食欲减退现病史：患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状，初时轻微，后逐渐加重，以前一周为最重。

患者平时精神不振，容易疲劳，食欲较差，大便规律。

无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。

既往史：患者平时体质较弱，易感冒，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史及过敏史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无其他明确遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者平卧床上，面色稍白，呼吸平稳，神志清楚。

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

头颈部：头颅无畸形，颈软，甲状腺未触及明显异常。

心肺听诊：心率规整，心音清晰，肺呼吸音正常。

腹部：腹平坦，无压痛、反跳痛及包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

肝功能：ALT 30 U/L，AST 25 U/L，TB 12 umol/L。

肾功能：Scr 80 umol/L，BUN 5.0 mmol/L。

心电图：窦性心律，正常ST-T改变。

诊断：1. 头晕、乏力、食欲减退（症状）2. 体虚（辨证）治疗方案：1. 中药方剂：补益心气汤组成：人参10g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣10枚，蜜枣10枚。

方法：水煎服，每日1剂，分2次服用。

注意事项：遵医嘱规律服药。

2. 保持良好的饮食习惯，适量增加营养摄入。

3. 休息调理，避免过度疲劳。

4. 每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

随访及转归：患者入院后，按照治疗方案给予中药治疗，症状逐渐缓解，头晕、乏力、食欲减退明显改善。

住院完整病历示例姓名：李XX出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2 粒无效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3 时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，□服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。

入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。

个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支/天，性情急躁。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。

家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。

中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。

望色：面色略红。

望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。

中医外科住院病历全版样本
病历基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属陈述的疾病症状和原因）
现病史
（详细描述患者当前病情，包括症状、疼痛部位、持续时间等）
既往史
（患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（患者的个人生活惯、职业、饮食等信息）
体格检查
（医生对患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等）
辅助检查
（患者进行的各种辅助检查，如血液检查、X光片、CT扫描等）
初步诊断
（医生对患者病情的初步判断）
治疗方案
（医生制定的治疗方案，包括用药、手术、中医治疗等）
诊疗过程
（记录患者住院期间的治疗过程，包括用药剂量、手术操作等）
治疗效果评估
（根据患者的病情变化和检查结果，对治疗效果进行评估）
出院建议
（医生对患者出院后的注意事项和建议）
随访计划
（医生制定的患者出院后的随访计划）
以上是中医外科住院病历全版样本的详细内容，根据患者的实际情况进行填写。

病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，应当准确、详尽地记录患者的病情和治疗过程，以保证医疗质量和患者安全。

中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。

下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。

基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。

模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。

**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。

查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。

中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。

诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。

2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。

2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。

模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。

患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。

晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。

中医诊断：肺热咳嗽。

体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。

中医诊断：肺热咳嗽。

治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。

2.注意病情观察及治疗。

对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。