健康体检协议书(样版)

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健康体检协议书
甲方:中国移动通信集团陕西有限公司绥德分公司乙方:榆林市第一医院
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上,就甲方人员在
乙方进行健康体检达成如下协议:
第一条乙方本着科学、严谨的工作态度,依据双方约定的体检项目内容,为甲方人员提供健康体检。

免费为甲方体检人员提供早餐一份,以及检后健康咨询。

第二条经双方协商,甲方人员的体检项目内容包括:
男士:1、化验(肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、
两对半)。

2、放射(颈椎侧位片、胸透)。

3、彩超全腹。

4、心电图。

女士:1、化验(肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半)。

、放射(颈椎侧位片、胸透)23、彩超全腹。

4、心电图。

5、乳腺红外线。

向乙方支付协议期内,甲方于每年元月份内以第三条
3),逾期体检费用,并提供每年体检人员
花名册(作为本协议附件
未付,乙方有权单方面暂停履行本协议。

第四条甲方体检人员为人,每年向乙方支付体检费用
元(¥.00)。

因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体
检约定项目内容中的部分项目,均视为甲方自愿放弃,乙方不另行退
补相关体检费用。

第五条协议期内,甲方体检人员如有变动,应在支付体检费用
时,以元/年为基数,增减人数按元/人次进行计算支付体检费用。

第六条甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用,如药品费、治疗费、个人指定检查项目等,由甲方体检人员自行支付。

甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人享受。

第七条为保障体检服务质量,甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检,并至少提前一天通知乙方,以便乙方提前做好体检前准备工作。

第八条乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。

甲方体检结束两天后,于乙方体检服务台(导诊台)领取体检报告。

第九条甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项(详见附
件2)。

若因健康问题在乙方就医诊疗,乙方可以提供适度的优惠减免。

第十条本协议自年月日起至年月日
止,协议期年。

本协议医师两份,甲乙双方各执一份。

第十一条未尽事宜双方共同协本协议自签字盖章之日起生效,
商解决。

甲方:(签章)乙方:(签章)
联系人:联系人:
电话:电话:
日期:日期:
体检项目内容附件一
男士体检项目内容女士体检项目内容价格序号体检项目序号体检项目价格科内内科11
科外科外22
五官科五官科33
血常规血常规44
尿常规尿常规55
肝功能Ⅱ肝功能Ⅱ66
肾功能肾功能77
糖血糖血88
两对半两对半99
痛痛胸胸1010
超黑白B B超黑白1111
(肝胆胰脾双肾)(子宫、附件)
心电图心电图1212
前列腺液常规白带常规13
13
(含取前列腺液)电子阴道镜14
计计合合
附件2
体检注意事项
一、体检前三日少吃或不吃高脂类食品,勿饮酒、晚上早(10 点前)休息,勿过劳;
二、体检前应空腹,不吃东西(包括零食、水果),不喝水或饮料,不解小便;
三、服减肥药者应停药三天再体检;
四、女同志经期不做尿常规及妇科检查,可以补检;
五、怀孕者应在登记处向工作人员特别说明,不能做放射检查;六、无性生活史(或未婚)的女同志,不能做电子阴道镜检查;七、在体检时应把以前所患疾病及治疗措施向医
生说明,以便体
检参考;
八、如有其他病史或身体不适,请在体检时向相关医生说明,以便体检结果的正确评估;
九、体检人员在填写《健康体检表》时字迹应工整清晰;十、禁止在健康体检区及医院其他室内公共场所吸烟。