第一章绪论第一节康复医学概述一、康复Rehabilitation康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法,使病、伤、残者包括先天性残已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建,使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复,使他们重新走向生活,重新走向工作,重新走向社会WHO;康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上,社会上及经济能力进行全面康复,它包括医学康复利用医学手段促进康复、教育康复通过特殊教育和培训促进康复、职业康复恢复就业能力取得就业机会,及社会康复在社会层次上采取与社会生活有关的措施,促使残疾人能重返社会,其最终目标提高残疾人生活素质,恢复独立生活、学习和工作的能力,使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活;为达到全面康复,不仅涉及医学科学技术,而且涉及社会学、心理学、工程学等方面的技术和方法;二、康复医学Rehabilitation medicine康复医学是医学一个新分支的学科,主要涉及到利用物理因子和方法包括电、光、热、声、机械设备和主动活动以诊断、治疗和预防残疾和疾病包括疼痛,研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复,消除或减轻功能障碍,帮助他们发挥残留功能,恢复其生活能力,工作能力以重新回归社会;康复医学是由理疗学,物理医学逐渐发展形成一门新学科;由于传统上在疾病的诊断,物理疗法、职业疗法及其有关治疗中,物理因子及物理疗法一直为主要手段,所以康复医学的英文表达以物理为词根,Physiatrics ,physiatry 美国,加拿大,physical medicine 英国,南北美洲,Physical medicine and rehabitition 美国,新西兰和澳大利亚;在日本用rehabilitation.康复医学主要面向慢性病人及伤残者,强调功能上的康复,而且是强调体功能康复,使患者不但在身体上,而且在心理上和精神上得到康复;它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命,而且还要尽量恢复其功能,提高生活素质,重返社会,过有意义的生活;三、康复医学与临床医学的关系区别：1临床医学是以疾病的主体,以治愈为主,以人的生存为主医生抢救和治疗疾病;2康复医学是以病人为主体,以恢复功能为主,以人的生存质量为主使有障碍存在的病人最大限度地恢复功能,回到社会中去;医生制定治疗方案时采用协作组的工作方法,即以病人为中心,以康复医师为主,集体讨论决定;病人是主动者,允许了解自己的病情及功能状态,可以提出自己的要求,医生起一个教师及促进者的作用;联系：1临床医学的迅速发展,促进康复医学的发展,并为康复治疗提供良好的基础及可能性：由于临床医学的迅速发展,外科医师对众多的重症损伤进行成功抢救,内科医师也抢救了大量濒于死亡的病人,造成慢性病人、残疾人、老年病人增多,因此他们躯体的、心理的、社会的及职业的康复需求增加,促使了康复医学的发展；由于显微外科、影象诊断学及急救学的迅速发展,使许多外伤,急性病得到及时诊断和恰当治疗,这就为后期康复提供了可能性;2康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程,使临床医学更加完善：①利用临床手段矫治和预防残疾,如小儿麻痹后遗症矫治术;②把康复护理列为临床常规护理内容之一,以利于患者身心功能障碍的防治;③从临床处理早期就引入康复治疗,康复医师及治疗师参与临床治疗计划的判定的实施;四、康复医学领域内的分类康复医学的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会;美国心理学家Maslow在50年代提出了需要的理论.残疾人也有同样需求有能停留在中间某个阶段、因此对残疾人需要进行全面的康复,不仅需要进行功能训练,而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复,最终重返社会;全面康复也就是整体康复：医疗康复、教育康复、社会康复、职业康复;五、康复医学的诊疗对象残疾人和恩有某些功能障碍的慢性病患者和老年病患者;六、康复医学的组成和工作内容康复医学基础学；康复功能评定学；康复治疗学；康复临床学；康复护理学;康复医师中医、中西医结合师；康复护师；物理治疗师；体疗师；作业治疗师；心理治疗师；言语治疗师；假肢与矫形器装配师；康复工程技术人员；职业康复工作者；社会工作者;第二节康复护理学一、康复护理的对象康复护理对象是残疾人和恩有某些功能障碍的慢性病患者和老年病患者;近年来,已将一些病、伤、残者的急件期及手术前后期的患者列入康复对象范畴,接受一定的康复治疗、康复护理等全面康复措施;二、康复护理的内容一评价患者的残疾情况不同程度的伤、病原因可能会给患者带来不同程度的身体功能和心理方面的功能障碍,患者经过康复治疗以后其功能和能力会在一定程度上得到改善和恢复;康复护士要对患者进行残存功能、康复后残疾程度的变化和功能恢复信况进行不同阶段的评价,并提供给康复治疗小组．同时倍定自己的护理内容和计划,协助并指导患者完成康复功能训练;二预防继发性残疾和并发症的发生预防或减少残疾的发生和二次残疾的发生是康复护理工作的一项重要内容;患者残疾后由于长期卧床容易产生压疮、关节挛缩、呼吸系统功能障碍、泌尿系统功能障碍及废用性综合征等并发痘;通过康复护理,如为长期卧床的患者设计摆放残损体位、定时翻身、指导患者进行功能训练．帮助患者早期离床运动等措施可以减少继发性残疾和并发症的发生;三功能训练的护理康复护土要学习并掌握综合治疗计划的各种有关的功能训练技术与方法,以配合康复医生、康复治疗师对思者进行康复功能评定和残存功能的强化训练,如坐、站、走等．使病房康复护理工作成为康复治疗的重要内容之一;四指导患者自主做日常生活活动能力的训练日常生活活动能力ADL是康复训练的重要内容之一;是由康复治疗师oT、n、5等实施的,由于各训练项目都有一定的时间限制,只靠康复治疗师有限的时间训练,患者不再自主练习．是根难在短时间内实现康复目的的;因此,康复护理人员就承担了指导和协助患者在病房内尽快熟练地将训练所获得的内容,具体应用和体现在日常生活活动当中的任务;五心理护理心理护理是康复护理的重要内容之一．是全面康复的枢纽;由于突发的伤、残,甚至造成残障的事实,会给患者以极大的心理打击和心理创伤,由此带来患者的心理问题或心理障碍,成为其实现康复目标的最大阻碍;因此,心理护理就成为康复护理所持有的护理内容;六指导使用辅助器具及训练康复治疗中利用矫形器、步行器、自助器或安装假肢是康复治疗的需要,康复护土要熟悉和掌握其性能、使用方法．以及注意事项等,正确指导患者使用辅助器具,利用辅助器具进行功能训练和日常生活活动能力的训练;七营养护理营养护理指及时对伤、残、病、老年慢性病患者的营养状况进行评估,确认患者营养方面的健康问题,判断造成营养缺乏的不同原因、类型,结合康复功能训练中的营养需求,制定适合的营养护理计划;如合理有效的营养成分补充,指导与协助患者进台,恢复或维持患者良好的营养状态,以保障康复患者的营养,不因营养方面的问题而影响康复功能的训练与恢复;三、康复护理的原则一早期介入康复护理应从急性期开始,早期预防、早期介入,应与临床护理同步进行,这有利于患者功能的恢复如偏瘫患者急性期体位的护理,可以预防或减轻关节挛缩的发生;二患者的主动参与临床护理一般采取的是;替代护理”或称之为被动接受他人护理;其目的是解除患者阶段性的体力不支,减轻疼痛促进尽快恢复健康;但是康复护理的目的却是要促进患者的功能恢复,早日实现生活自理,重返家庭,重返社会;患者出现功能障碍会不同程度的长期甚至是终身地影响患者的生活自理,康复护理不能靠“替代”完成患者受限的功能活动,而是让患者由被动护理转变为“自我护理”、“协同护理”;自理的目的是为了发挥患者的浴能,防止息者的功能退化,增强患者的自信与自尊,摆脱对他人的依赖,激发他们的独立性,使他们部分或全部地照顾自己,才能实现生活质量和牛命质量的提高;因此,只有患者主动进行自我护理,主动积极地完成康复训练计划,才能实现康复的目标;三功能训练贯彻始终恢复患者机体功能,最大限度地发挥并保存现存机体的残存浴能,预防残疾和继发性残疾的发生是康复护理的中心任务．患者在接受各种各样的康复治疗时,大多数情况下是由各种康复治疗师在治疗室内利用有限的时间对患者进行康复功能的恢复与训练．但在有限的训练时间内很难很快实现康复对象的生活自理,而患者回到病房后的功能训练则成为康复治疗的延续;因此;康复护土要督促并指导患者把康复训练的内容与日常生活活动紧密结合起来、贯彻始终,才能达到康复的效果;四加强心理护理因为残疾会带给患者木良的心理反应,产生抑郁、焦虑、悲观及急躁,甚至绝望等心理问题,阻碍患者的康复进程和康复效果,治疗心理障碍,克服心理问题是康复护理的重要原则;康复护士要理解、同情、积极给予心理疏导和心理支持,激励患者勇敢面对现实,鼓励并协助患者树立面对现实的目标追求,重新安排新的生活,建立起生活的信心,摆脱不良情绪,以最佳的心理状态接受各种康复训练,可以促进康复计划的实施与完成,促进患者康复;五团队协作康复护理是康复计划中的重要内容,康复护士是康复团队中与康复对象接触机会和时间最多的康复专业人员．康复护十不仅要配合和协调安排好各种康复治疗的时间、内容和顺序,保证患者康复训练的正常进行,而且还要与康复治疗小组其他成员保持合作,严格执行康复治疗计划,落实好康复护理的内容,及时反馈患者接受康复治疗的反应,才能保证患者康复治疗的完成;因此,康复护土在患者康复治疗的过程中不仅是护理员,还是康复流程的协调员、调度员,也是患者了解和掌握康复知识的宣传员,所以康复护土要有良好的团队合作精神,与其他康复小组成员共同实施对患者进行的康复指导;第二章康复治疗的理论基础一、脊髓的代偿：当高级中枢的功能出现缺损后,最容易出现的代偿就是低级中枢活动增强,这首先表现在最早恢复的“运动”是脊髓控制的联合反应和共同运动,它是以一些固定的异常运动模式出现的,以异常姿势反射和痉挛为基础的,主要是由于高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动被释放出来;二、大脑的可塑性：中枢神经细胞轴突的再生,树突的“发芽”以及突触阈值的改变机制,在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统,实现功能重组functionedreorganization,这就是神经系统的“可塑性”理论;中枢神经的可塑性现象,是由突触阈值的变化,突触发芽以及突触再生所致;突触阈值变化枣在正常情况下,只有部分突触是经常活动处于阈值比较低、容易被使用的活化状态；而且相当一部分突触则阈值很高,难以被使用而呈休眠状态;在一定条件下如中枢神经损伤,这部分突触逐渐地频繁使用,其阈值慢慢下降,从而渐渐处于可使用的活化状态;这些处于休眠状态的突触,为中枢神经系统损伤后机能的代偿提供了可能,但这种变化是可逆的,如不再使用其阈值仍可升高,因此在偏瘫患者的运动训练中,一旦建立了正常的运动模式,即应反复训练,强化这种模式的维持;突触发芽是指在一定条件下,神经细胞的轴突末端可出现新的突起而形成新的突触现象,新生突触的阈值也会随其被使用程度而改变;突触发芽的现象在生理和病理情况下都可发生,如学习和记忆的过程就是新的突触链形成的过程;Glees等人通过对猴脑运动皮质的研究,最早揭示了脑运动皮质功能重组的事实,并得出结论：脑损伤部位的近旁皮质出现了“功能重组”从而代偿了丧失功能,而且脑功能也受到外界环境刺激影响,环境刺激不同,诱导相应的机能调整以适应环境的变化,因此,在治疗上采用“促通技术”是利用各式刺激运动通路上的各种神经系统调节它们的兴奋性以获得正确的运动输出;另一方面,脑的可塑性还受到定向的限制,如脑损伤区域较大,在定向上限制了大脑皮质的功能重组;三、同一功能在脑内有多重代表性在执行每个功能时都有大量神经元同时活化,许多神经环路和中枢参与;因此某一部位损伤时,这个活动的执行将转换到调节这一活动的未受损的其它神经元和邻近神经元,甚至远隔区的神经元,调节每个功能活动的神经元多少,与后天环境下的运动学习有关,如人们经常进行非常熟悉的活动,参与调节区内活动的神经元及神经元环路就丰富,并在脑内几乎形成了定型,损伤后对活动反应也好,因此,同一功能在脑内有多重代表性也是偏瘫患者具有恢复潜能的一个因素;四、运动对机体功能的影响系统影响肌肉骨骼系统废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩、骨质疏松心血管系统直立性低血压、心血管功能减退、血浆容积减少、血栓栓塞性现象出现皮肤及皮下组织压疮呼吸系统潮气量及每分通气量减少、咳嗽及气管纤维活动减少,横膈活动减弱、坠积性肺炎消化系统便秘、食欲减退神经系统情绪低下、抑郁、焦虑、定向力下降泌尿系统尿路结石形成、尿路感染代谢负氮平衡,负钙平衡,负硫、负磷平衡激素障碍甲状旁腺激素生成增加,雄激素、精子生成减少。
