动火作业票表格

4、安全措施确认“√”表示符合；“▁”表示不涉及
作业许可范围：
作业环境：
作业风险：
物体打击□ 机械伤害□
起重伤害□ 触电□
高处坠落□ 中毒和窒息□ 锅炉爆炸□ 容器爆炸□
控制措施（工艺、设备、个体防护、教育培训等）：
灼烫□ 其他爆炸□
火灾□ 坍塌□ 其他伤害□
安全 交底 和风 险告 知内 容
应急措施：
其他注意事项：
分厂负责人签字：
我方所有作业人员已知晓该作业活动中存在的的风险、危害、控制措施和其它注意事项。
签字：
完工验收
完工时间： 年
月
日
时
分
申请 单位
签字：
年 月 日时分
年 月 日时分
年月
动火作业 所在单位
签字：
日时分
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
所在工段负责人
作业内容
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、控 制措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到 位后方可作业。
作业单位现场负责人签字：
时 间：
年月日时分
注： 1、二级动火由动火作业所在单位审批，一级动火由安全部审批，特级动火由公司领导审批；
2、二级动火作业有效期 72h；特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过 8 h，逾期重新办证； 3、第一联 存根；第二联 由动火人持有，作业时随身携带；第三联 由监护人持有，监护时随身携带；第四联 存 放在动火点所在的操作控制室或岗位

签名/日期：
项目经理意见
签名/日期：
备案
公司内网录入备案情况
安全专责签字：销票来自情况动火工作于年月日时分□中断□结束。动火负责人签字：
消防监护人签字：
备注：应优先采用业主的动火作业票格式，并在公司内网备案，在业主未提供动火制度时，必须采用本制度。
一级动火作业票
编号：
项目部名称
动火单位
动火工作负责人
动火执行人
动火监护人
动火具体地点
动火工作内容
主要风险点
申请动火期限
自年月日时分始，至年月日时分结束
采取的动火安全措施：
动火前安全措施落实情况：
动火工作负责人：
审
批
人
签
章
施工单位负责人意见
签名/日期：
项目工程管理部审核意见
签名/日期：
项目安全管理部负责人审核意见

确认人签名
1、动火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加好符合规定要求的盲板。
3、动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4、清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的可燃粉尘、硫磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等可能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和积聚）。
5、距离动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆作业。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火、其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下暴晒。
3、三级动火由动火单位（含公司队级单位）自行负责动火范围。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
9、现场配备铁锹、消防器材。
10、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业级别：
1、一级动火由公司负责，动火范围（油库、配电房）。
2、二级动火由公司安全部门负责，动火范围（现场及各类机械、仓库）。
动火作业票参考
动火作业票(参考)
动火作业申请部门

1.8高空动火作业，下部可燃物清理或采取保护措施
是/否/不适用
1.9现场动火设备是否符合规定，焊机是否接地、回路是否正常，皮管是否完好
是/否/不适用
1.10现场配备灭火器（ ）瓶，水桶（ ）只，水带（ ）根，石棉布（ ）块
是/否/不适用
作
业
中
2.1作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
监理部门签字：
建设部门签字：
动火安全作业票编号：
申请单位：
申请人
作业时间：
作业地点：

动火人及人数
监火人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
□电击 □高温/烫伤 □火灾 □爆炸 □职业眼病
安全措施
完成情况
确认人
作业前
1.1是否正确划分动火区域，并做好隔离措施
是/否/不适用
1.2是否在动火区域设置动火警示标识
是/否/不适用
2.2作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
是/否/不适用
2.4现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5监护人和动火人员要注意动火情况，发现不安全苗头，应立即停止
是/否/不适用
2.6阶段动火完毕后，熄灭余火、切断电源，确认无残留火种方可离开
是/否/不适用
2.7本日上班前检查动火条件有无变化，下班前检查有无留下火种
是/否/不适用
作业人员交底签名
交底人签名：
被交底人签名：
申请单位意见：
签字：
时间：
监理部门意见：
签字：
时间：
建设部门意见：

2、严禁高处动火时有大面积火花掉落。禁止焊条头随意丢弃。
3、动用切割焊时必须保证氧气、乙炔瓶之间8m以上距离，且有防倾倒措施，不准倒用。
4、动火作业结束后区域内不得存在明火火种。
采Байду номын сангаас的防范措施：
1、焊工持证上班并随身携带动火票，作业前检查个人安全防护用品和焊接工具是否正常可用，电源线不得缠绕障碍物。
动 火 作 业 票
一级（）二级（）编号：
动火单位
动火执行人
动火地点
动火监护人
动火项目
动火期限
年月日时起至年月日时止
动火现场消防安全注意事项及防范措施
动火现场情况：
1、现场无易燃易爆物。
2、对动火区域的成品进行保护隔离，并设专人进行监护。
动火注意事项：
1、严禁无证、无票作业；不得使用不合格的焊接工具进行作业。
2、高处动火时人员要正确使用安全带，焊口下方兜设防火毯并设专人进行监护。
3、作业中必须携带焊条筒和焊条头筒。
4、动火结束后检查周围是否存有火种，确认没有后方可离开。
安全保卫部门意见
年月日
主管领导审批意见
年月日
交底人：
被交底人：
完工销票
完工后动火场地情况检查：
动火监护人：检查人：年月日
备注
说明：动火作业票一式两份，一份由安全保卫部留存，一份由动火作业人随身携带

一级动火作业票（模板）
作业票编号：
动火作业单位
禁火属地单位
作业负责人
监护人
动火部位及作业内容
烘干窑、烧结、冷却塔、脱硫塔、电缆桥架、发电锅炉、110配电站、冶炼2-4楼装置区、焦炭棚、粉矿棚、电除尘（布袋除尘）等。
动火方式
电焊、气焊（割）、生火、用电工具（电钻、手提砂轮、振动泵）等。
有效期
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。
采样分析数据
采样检测时间
采样点
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人员签字
危害识别：
序号
主签字
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗取样分析合格，与生产系统彻底隔绝，达到动火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，使用大于1块以上盲板必须对盲板进行编号。
11
其他安全措施：
其它措施落实确认人：
人员
变更
批准人是否允许“交接班或人员变更”：1.允许，（签名）若允许且需变更，后附变更时变更人员书面交底和措施再确认记录。(安全措施/已发现不安全项目/上锁挂签/隔离等内容)；2.不允许；全程禁止变更作业人员。
附页
作业票是否有补充附页：；（有/无），若有，共页，附页名称：；
作业人员安全交底确认
作业人员签名：
共 人。培训负责人：
编制人：
年 月 日 时 分
审核人员：
年 月 日 时 分
批准人：
年 月 日 时 分
作业票关闭（完工验收）：(申请人、批准人、涉及的相关方)。
年 月 日 时 分
作业票取消（作废取消）：(属地车间负责人)。
年 月 日 时 分
注：1.字迹清晰，一式两联，不可修改，不可代签，一联（存根联）随作业票留存，二联（发出联），作业时张贴于作业处备查，作业完后交由作业方保留存档。2.作业票危害识别/安全措施/检测记录/附图等栏描述不清可另附页，但附页需申请人和批准人签字生效。3.由作业申请单位大班长\副主任编制，属地车间主任、作业单位负责人、调度中心主任、设备科管理人员、安全环保科科长审核，公司分管领导批准，作业现场签发，若相关人员因出差等其他原因不在时，可升级代签。4.时效性和安全措施不符合要求的应立即停止作业，应急处置时请遵循本岗位应急处置方案。

动火作业票
作业部门 动火区域 作业内容 动火人
证ห้องสมุดไป่ตู้号
动火人 动火监护人 作业时间
证件号 作业区域部门动火监护人 年 月 日 时 分至 年 月 日
采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量
时分 分析工签名
采样分析
主要安全措施 1、配备两瓶以上合格灭火器在5米范围内 2、焊接设备和工具处于正常状态 3、清除半径5米范围内的易燃、易爆品 4、若半径5米范围内的易燃、易爆品不能撤离，用防火布或湿木板隔离 5、清除被施工物体内的易燃液体或气体 6、乙炔瓶和氧气瓶相距5米以上 7、乙炔瓶和氧气瓶距明火点10米以上 8、焊工和监护人都会使用灭火器 9、监护人做好动火前、中、后的安全检查 10、焊工持有合格的焊工证 11、动火作业所需的乙炔瓶必须都配置回火防止器，乙炔瓶和氧气瓶必须固定 12、高空作业应采取防火花飞溅措施 13、在受限空间内进行动火作业，临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业 或使用可燃熔剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业 14、其他补充安全措施：
确认人
实施教育人签字： 作业部门第一负责人意见：
作业区域部门第一负责人意 安全管理部门第一负责人意见： 见：
签名： 完工验收时间
签名：
年
月日
签名 相关部门验收人签名：

4
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
25
起吊物的质量( t)经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字：年 月 日 时 分
动火点所在车间（分厂）负责人
签字：年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字：年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字：年 月 日 时 分
动火前，岗位顶班班长验票
签字：年 月 日 时 分
完工验收
签字：年 月 日 时 分
盲板抽堵作业
中毒和窒息、火灾、其它爆炸、灼烫、容器爆炸、物体打击、机械伤害、起重伤害、其他伤害
高处作业
高处坠落、物体打击、机械伤害、火灾、中毒和窒息、触电、灼烫、其他伤害
吊装作业
起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害