见证记录样表

编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼、办公楼改造取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数3000㎡取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2009年4月28日见证记录：1、新疆天山防水建材有限公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2009年4月28日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：构造柱、边梃、过梁样品名称：C20砼试块取样基数30m3取样数量：1组取样地点：砼搅拌车出料口取样日期：2008年11月10日见证记录：1、水泥：新疆南山水泥厂2、砂、石：玛河砂场3、高效减水剂、防冻剂：荣升4、试样现场随机取样制作，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年11月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：框架柱、梁样品名称：直螺纹连接取样基数各500头取样数量：各1组取样地点：施工现场取样日期：2008年8月1日见证记录：1、母材：八一钢铁厂：HRB400Φ20、Φ22、Φ252、直螺纹连接套管：衡水广信机械连接设备公司3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年8月1日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：填充墙砌体、零星构件砼样品名称：砌筑砂、砼用砂、卵石5-20取样基数各200m3取样数量：36㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年10月10日见证记录：1、砌筑砂、砼用砂、卵石5－20：石河子玛河砂厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年10月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地锅炉房、浴室取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数600m2取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐市成城建材公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月30日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：主体样品名称：钢筋原材取样基数见附表取样数量：各1组取样地点：施工现场钢筋加工区取样日期：2008年9月17日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、品种规格数量：新疆八一钢铁厂：圆盘条Q235AΦ8：14.63T；圆盘条φ10:7.240t；φ10:2.20T光圆筋HPB235Φ12：6.234T；热轧带肋HRB335Φ12：3.117T;热轧带肋HRB400Φ12:3.117T; Φ12:6.234T；Φ14:3.267T; Φ18：8.10T; Φ18：8.10T Φ18：8.10T；Φ20：4.001T；Φ22：4.023T；Φ22：8.046T酒钢：热轧带肋HRB400Φ14:4.018T; Φ16:4.024T；Φ25:8.038T; Φ25：16.076T;3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月17日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：砌筑、装修样品名称：P.C32.5水泥取样基数20T取样数量：14㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年6月3日见证记录：1、水泥：新疆天山水泥厂P.C32.52、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月3日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：填充墙砌筑样品名称：MU2.5小型砼空心砌块取样基数10000块取样数量：8块取样地点：施工现场取样日期：2008年5月28日见证记录：1、厂家：乌市利强建材厂2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年5月28日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室填充墙砌筑样品名称：M5.0砂浆试块取样基数m3取样数量：1组取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月18日见证记录：1、水泥：新疆青松水泥厂P.C32.52、砂：乌拉泊3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月18日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室、主体样品名称：钢筋拉拔取样基数900头取样数量：3根取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月12日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、试样现场随机取样，方法正确3、现场拉拔见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月12日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：三元乙丙橡胶防水卷材取样基数10000㎡取样数量：2米取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、三元乙丙橡胶防水卷材JF1: 湖南醴陵水中王防水材料公司2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：高分子防水卷材胶粘剂取样基数500㎏取样数量：500ml取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、高分子防水卷材胶粘剂通用胶：新疆米泉市精宝化工厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日。

见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：25~37#楼主体
样品名称：钢筋原材
取样数量：C8二组、C12一组、C14一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
检测报告编号:检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：25~37#楼、车库基础及主体
样品名称：钢筋原材
取样数量：C6二组，C8七组，C10八组，C12三组，C14四组，C16三组，C18三组，C20七组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
检测报告编号:检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水材料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚索取样14、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称: 编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称: 编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA 。

04、7.1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称：编号:。

见证记录
编号：C-1037
工程名称：小街镇积德小学厕所工程
施工单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、地梁
样品名称：C30细石取样数量：1组
取样地点：施工现场取样日期：2019年7月30日
见证记录：1、标准养护
2、28d抗压强度
3、代表数量：12m3
4、试件尺寸：100mmX100mmX100mm
有见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
填制本表日期：年月日
见证记录
资料号021
表C1-7
工程名称小街镇积德小学厕所工程
委托单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、框架梁、板、柱样品产地：云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司样品名称：8 12 18 20 25 取样数量：5组
取样地址：施工现场取样日期：2019年8月28日
见证记录：
热机钢筋HRB400E 8 22019090066
热机钢筋HRB400E 12 2219090074
热机钢筋HRB400E 18 1916023
热机钢筋HRB400E 20
热机钢筋HRB400E 25 1916427
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填报日期：2019年8月28日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份
云南省住房和城乡建设厅印制筑业软件4850504950535248。

见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑样品名称：C20混凝土（配合比）
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑（圈梁、构造柱）
样品名称：C20混凝土试压块一组。

取样数量：取一组。

（水泥）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：水泥取样基数指代表数量如：50T 取样数量12KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（天山水泥厂）2、品种规格：如（普通硅酸盐42.5）3、出厂编号：如（HPDAS 4219）4、取样过程：（1）散装水泥：本次同编号水泥进场吨。

随机从车罐中用槽型管在适应位置插入水泥深度2m位置取样20KG。

搅拌均匀后从中取出12kg两份作为试样，放入标准的干燥容器中密封，一份送检，一份封样保存。

（2）袋装水泥：本次同编号水泥进场吨，先进行包装重量检查，随机从20袋中各抽取约2KG，搅拌均匀后取12kg两份作为试样，密封好，一份送检，一份封样保存。

5、检测项目：强度、凝结时间、安定性、细度（选择性指标）6、本人与取样单位人员一同送往检测单位见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日（钢筋原材）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋原材取样基数指同批号进场数量如：6.34T 取样数量一组（4根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、6.34吨）3、取样过程：本批号钢材进场3.45吨，随机抽取两根，去掉端头50cm 后截取，取拉伸试件2根，长度约450mm，弯曲试件2根，长度约350mm；做出标识，用细铁丝绑扎。

4、检测项目：拉伸、冷弯试验见证人签字：记录日期：年月日（钢筋机械连接）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋机械连接取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（3根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：原材厂家如（新疆八一钢铁厂），直螺纹套筒厂家：如（衡水市开发区金昊机械厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（直螺纹套筒连接）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）5、检测项目：如（拉伸试验）见证人签字：记录日期：年月日（钢筋焊接件）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋焊接件取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（6根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（闪光对焊）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）见证人签字：记录日期：年月日1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：卵石取样基数指代表数量如（小石300M3，中石350 M3）取样数量各60KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（开源砂石料厂）2、规格、型号、批号、数量：如（卵石、5-20、20-40、4334-33、小石300 M3、中石350 M3）3、检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量检验、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状、吸水率、特殊要求如（碱活性，坚固性）等。

见证取样记录表 High quality manuscripts are welcome to download见证取样记录表工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑5#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑9#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房建设项目2#楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：。

工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：福源居住宅小区编号:工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:工程名称：福源居住宅小区编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑5#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑9#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号:工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号:工程名称：康宁小区保障性住房建设项目2#楼编号:工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:工程名称：康宁小区保障性住房编号:工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号：工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：。

七、见证记录
见证取样是指项目监理机构对施工单位进行的设计结构安全的试块、试件、工程材料现场取样、封样、送检工作的监督活动。

单位工程施工前，项目监理机构应根据施工单位报送的施工试验计划编写见证取样计划。

由总监理工程师指定一名具备见证取样资格的人员担任见证取样工作，并书面通知施工单位、检测单位和质量监督机构。

在施工过程中，见证人员按计划对取样工作进行见证，在试样标志和封条上签字，并填写见证记录。

此表为《建筑工程资料管理规程》中监理资料用表B.3.3。

（一）表格样例
见证记录
工程名称：XX技术创新中心大厦编号：XXX
（1）取样部位/地点。

取样部位写明样品计划或使用的楼层、轴线等。

取样地点写明施工现场还是其他取样地点。

（2）见证取样说明。

主要填写原材料样品生产床架、样品的规格尺寸、代表样本数量、封样情况；取样过程描述；送检时封样情况检查、试验外观检查等。

以保证样品的代表性和真实性。

（三）必须实施见证取样和送检的试块、试件和材料
（1）用于承重结构的混凝土试块。

（2）用于称重墙体的砌筑砂浆试块。

（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件。

（4）用于承重墙的砖和混凝土小型砌块。

（5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥。

（6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂。

（7）地下、屋面、厕浴间使用的防水材料。

（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。

（四）实施见证取样和送检的频率
对涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送检的比例不得低于有关技术标准规定取样数量的30%。

见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

|抗震钢筋参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

地下工程防水材料参考样表：{见证记录记录编号：1注：1、当设计要求高于验收规范时，应满足设计要求。

~2、样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

住宅室内防水材料参考样表：见证记录记录编号：1·注：1、当设计要求高于验收规范时，应满足设计要求。

2、样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

屋面防水材料参考样表：见证记录记录编号：1注：1、当设计要求高于产品标准时，应满足设计要求。

2、样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

砌体材料参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

砂浆参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

混凝土标养试块参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

*混凝土同条件试块参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

混凝土抗渗试块参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

钢筋机械连接参考样表：见证记录记录编号：1注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。