最新神经内科大病历(精品收藏)

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等.（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

(5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状.（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管（如颈部血管）杂音.6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查.（3)运动：步态、肌力(0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动.(4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉)、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基（Babinski)征、戈登(Gordon）征、卡达克(Chaddock）征］。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。

现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。

患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。

患者没有其他明显不适。

既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。

- 糖尿病：患者无糖尿病病史。

- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。

- 其他：患者无其他重要既往史。

个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。

体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。

实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。

2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。

3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。

随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。

以上为患者张三的神经系统疾病病历。

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（）征、奥本汉姆（）征、巴彬斯基（）征、戈登（）征、卡达克（）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（）征、布鲁辛斯基（）征。

；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力,定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经:视力：近视力左5。

3，右5.3，远视力因卧床未查。

视野:无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。

瞬目反射存在.3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在,下颌反射正常。

5）面神经：两侧面部对称,无面肌痉挛。

鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。

Schwabach 试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称,悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常.8）副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

9) 舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无。

肌张力：正常.肌力：正常.共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign),克尼格征（Kernig sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign）,霍夫曼征（Hoffmann sign），布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。

神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。

现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。

随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。

患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。

既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。

生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。

神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。

头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。

诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。

治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。

治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。

于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。

出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。

总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。

入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。

现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。

体重无明显增加或减低。

既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。

否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。

否定食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。

否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。

否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。

婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。

家族史：父母已逝，死因不详。

否定家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。

体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

无水肿，温度及湿度正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。

口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1 .现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0?5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）病理反射［霍夫曼（Hoffmann ）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon ）征、卡达克（Chaddock）征］。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科大病历住院病历现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

外伤及手术史:无。

中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

(家族成员发病情况见下图)。

体格检查一般状况体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。

戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。