第60卷 第1期2024年02月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .60,N o .1F e b r u a r y2024[收稿日期]2023-10-12; [修订日期]2023-11-07[基金项目]山东省中医药科技项目(M -2022008)[第一作者]张晓峰(1972-),女,主治医师㊂[通信作者]刘泳(1977-),男,硕士,副主任医师㊂E -m a i l :l r 136876@163.c o m ㊂超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习张晓峰1,袁馨2,赵璐2,苏欣悦2,刘泳2(1 青岛市第五人民医院/青岛大学附属青岛市海慈医院西院区,山东青岛 266033; 2 青岛大学附属青岛市海慈医院/青岛市中医医院)[摘要] 目的 探讨心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的超声心动图特点及治疗方法㊂方法 回顾性分析1例心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔病人的超声心动图表现及外科手术治疗经过㊂结果 病人术前超声心动图提示心尖部心肌夹层合并室间隔穿孔,射血分数39%㊂经多学科会诊后病人同意外科手术治疗,遂行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏术㊂病人病情稳定后出院㊂结论 超声心动图是心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂心肌梗死后心肌夹层合并严重并发症应积极手术治疗㊂[关键词] 心肌梗死;室间隔破裂;超声心动描记术;心脏外科手术[中图分类号] R 542.22;R 541 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532(2024)01-0148-03d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2024.60.019[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22 21:05:03U l t r a s o u n dd i a g n o s i s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o n a n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n a f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n :a c a s e r e po r t a n d l i t e -r a t u r e r e v i e w Z HA N GX i a o f e n g ,Y U A N X i n ,Z HA OL u ,S UX i n y u e ,L I UY o n g (Q i n g d a oF i f t hP e o p l e sH o s p i t a l /Q i n g d a o U n i v e r s i t y A f f i l i a t e dQ i n g d a oH a i c iH o s p i t a lW e s tC a m p u s ,Q i n gd a o 266033,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e c h o c a r d i o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p -t a l p e rf o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o na n d r e l a t e d t r e a t m e n tm e t h o d s . M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v e a n a l ys i sw a s p e r f o r m e d f o r t h e e c h o c a r d i o g r a p h i cm a n i f e s t a t i o n sa n ds u r g i c a l t r e a t m e n to fo n e p a t i e n tw i t h m y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a rs e p t a l p e r f o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . R e s u l t s P r e o p e r a t i v ee c h o c a r d i o g r a p h y s h o w e dt h a t t h e p a t i e n th a da p i c a lm yo c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,w i t h a n e j e c t i o n f r a c t i o n o f 39%.A f t e rm u l t i d i s c i p l i n a r y c o n s u l t a t i o n ,t h e p a t i e n t a g r e e d t o r e c e i v e s u r g i c a l t r e a t m e n t ,a n d t h e n i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n r e p a i r ,c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g ,a n d i n t r a -a o r t i c b a l l o o n c o u n t e r p u l s a t i o n w e r e p e r f o r m e d .T h e p a t i e n tw a sd i s c h a r g e d w i t hs t a b l ev i t a l s i g n s . C o n c l u s i o n E c h o c a r d i o -g r a p h y i s t h e p r e f e r r e dd i a g n o s t i cm e t h o d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,a n ds u r gi c a l t r e a t m e n t s h o u l db e p e r f o r m e d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o nw i t h s e v e r e c o m p l i c a t i o n s a f t e rm yo c a r d i a l i n f a r c t i o n .[K e y wo r d s ] m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ;v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ;e c h o c a r d i o g r a p h y ;c a r d i a c s u r g i c a l p r o c e d u r e s 心肌夹层合并室间隔穿孔是心肌梗死的罕见并发症之一[1],其发生率极低,但病死率较高[2]㊂心肌梗死后夹层多发生在左心室前壁,合并室间隔穿孔时极为特殊且病情危重[3]㊂超声心动图能在诊断早期清晰显示局部心内膜侧心肌回声中断㊁心外膜侧心肌回声连续性㊁心肌夹层破口㊂超声心动图可实时分析夹层发生部位的血流动力学参数[4]㊂夹层合并室间隔穿孔是严重的心肌梗死机械并发症,适时通过积极外科手术修补室间隔穿孔及受损心肌,可极大改善此类危重症病人的预后[5]㊂本文回顾性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夹层及心尖间隔穿孔病人的超声心动图特点,探讨其外科手术治疗经过㊂1 病例报告病人,男,56岁㊂因反复胸痛㊁胸闷数月余,加重1周,口服硝酸甘油不能缓解 就诊于我院心内科㊂病人既往有高血压病史5年,血压最高21.28/14.63k P a ;有吸烟史30余年㊂查体:血压19.42/10.51k P a ,双肺满布哮鸣音,心率109m i n -1,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音㊂实验室检查:肌酸激酶同工酶5.26μg /L ,B 型钠尿肽3739.8n g /L ㊂心电图示:Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高(图1)㊂超声心动图显示:①左心房室扩大,左心室前壁㊁下壁及后间隔运动低平,射血分数39%;②左心室心尖部可见1个无回声腔,收缩期扩大,舒张期缩小,无回声腔区域可见菲薄的心内膜回声失落,心外膜保持完整(图2A );③左心室短轴切面见前间隔右心室面心肌回声连续性中断,中断0.31c m ,彩色多普勒血流显像示该处收缩期左向右分流花色血流信号,室间隔右心室面分流口测得该处峰值流速4.74m /s ,压差12.90k P a (图2B ~D )㊂超声诊断:心尖部心肌夹层并血肿形成,室间隔下段穿孔,左心室壁节段性运动异常,左心室收缩舒张功能降低㊂冠状动脉造影显示:左前降支完全闭塞,远端血管冠状动脉造影血流分级0级(图3A )㊂病人在我院心内科保守治疗16d ,经多学科会诊后病人同意手术治疗,择期行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏(I A B P )术,术中可见心室前壁1期张晓峰,等.超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习149窦性心律,Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高㊂图1 病人入院心电图及心尖部室壁瘤形成,切开左心室前壁及心尖部可见夹层假腔及室间隔下段的穿孔,穿孔内径为1c m (图3B )㊂由于病人心功能较差,行I A B P 术㊂10d 后循环稳定,拔除I A B P ㊂3周后,病人病情稳定出院㊂2 讨 论心肌夹层是亚急性心脏破裂的一种特殊表现形式[6]㊂梗死的心肌在没有再灌注治疗的情况下,会在3~5d 内发生凝固性坏死,此时进入大量的嗜中性粒细胞,细胞死亡后释放溶解酶,使得梗死心肌破坏并穿孔[7]㊂在高压血液的冲击下,梗死区薄弱的心肌心内膜断裂,血液进入肌层,由于心肌的特殊构成,会形成螺旋型或匍匐型通道㊂随着时间推移,该通道慢慢扩大,但此时心外膜依旧保持完整,即形成心肌夹层[5,8]㊂若形成的心肌夹层另一侧心外膜及心肌纤维完整,夹层可逐渐扩大或形成血肿[9];若夹层另一侧心外膜及心肌破裂,则可以发生室间隔穿孔,亦可以发生心室游离壁破裂[10]㊂对于心肌夹层的诊断,临床上首选超声检查,该检查具A :灰阶超声示心内膜断裂,破口直径0.95c m ,血液进入肌层;B :灰阶超声示室间隔菲薄,局部回声中断,中断0.31c m ;C :彩色多普勒血流成像示中断处左向右蓝色分流束;D :室间隔右心室面分流口频谱图显示峰值流速4.74m /s㊂图2病人灰阶超声及彩色多普勒血流成像图像A :术前冠状动脉造影图像,左前降支完全闭塞(箭头);B :术中见左心室心尖部心肌夹层假腔(箭头)㊂图3 病人术前冠状动脉造影图像及术中所见150青岛大学学报(医学版)60卷有无创㊁安全㊁性价比高㊁可床旁操作等优点[11]㊂超声心动图及彩色多普勒检查能早期准确找到破口位置,可以测量夹层大小㊁夹层破口直径以及分析夹层血流动力学改变,有助于临床医生进一步掌握病情进展,修正诊疗方式㊂室间隔心尖部穿孔发生时易漏诊[12]㊂本文病例更为复杂,急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夹层形成导致左心室重塑[13],心尖部扩大,心尖完全显示难度大幅增加,常规超声扫查可能极易漏诊心尖间隔穿孔㊂本文病例夹层破口直径0.95c m,超声图像显示清晰,通过常规超声心动图及彩色多普勒检查即可明确夹层破口位置㊁夹层盲腔范围㊁伴有室间隔心尖部穿孔的血流动力学改变,因此未再联合左心超声造影检查㊂但是若发生破口过小的心肌夹层,或者进一步观察心肌夹层盲腔的连续性,普通超声检查难以获得满意图像㊂此时可以联合超声造影进行诊断,通过造影剂观察心肌灌注情况,寻找小破口位置,这对外科手术治疗的术前诊断㊁鉴别诊断与术前评估有关键性作用㊂有研究表明,超声造影在辅助明确左心室心尖部异常㊁心肌梗死后并发症时有重要意义[14]㊂心肌夹层㊁血肿合并室间隔穿孔预后较差㊂原则上,心肌夹层诊断后要立即治疗,有研究表明,心肌夹层病人不经治疗,其病死率极高[10,15-17]㊂本文病例外科手术治疗救治方案相对完善㊂术前拟采取冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术+心脏破裂修补术,术中探查见左心室心尖部心肌紊乱㊁坏死伴附壁血栓形成,发生穿孔位置于室间隔下段可见,穿孔内径为1c m㊂由于病人心功能差,术前评估心脏射血分数39%,心脏复跳后植入I A B P辅助循环㊂通过I A B P 术,病人心肌耗氧可以减少,心脏后负荷降低,从而降低了术后死亡率[18]㊂综上所述,超声心动图是心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂救治过程中根据病人实际情况制定积极的个体化治疗方案有助于降低手术风险和改善预后㊂[参考文献][1]R O B E R T S W C,B U R K SK H,K OJ M,e t a l.C o mm o n a l i-t i e s o f c a r d i a c r u p t u r e(l e f t v e n t r i c u l a r f r e ew a l l o r v e n t r i c u l a r s e p t u mo r p a p i l l a r y m u s c l e)d u r i n g a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s e c o n d a r y t oa t h e r o s c l e r o t i cc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e[J].T h eA m e r i c a n J o u r n a l o fC a r d 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