顶管工程签证单

签
证
内
容
1、土建、线路、管道、设备安
2、装采暖卫生与煤气、电气、通风与空调、电梯、通讯、消防等专业工程的安装3、室外线路、管道、道路、围墙、绿化。
备
注
会
签
意
见
建设单位（盖章）
负责人：
日期： 年 月 日
监理单位（盖章）
负责人：
日期： 年 月 日
施工单位（盖章）
负责人：
日期： 年 月 日编Fra bibliotek号20XX-001
日 期
20XX年X月X日
工程名称
某某建筑工程
项目名称
楼体建设
建设单位
建筑公司
施工单位
工程公司
设计单位
设计部
监理单位
某某股份公司
签
证
原
因
1、产生设计变更。
2、建设单位现场没有到达合同规定的条件，给施工单位造成费用增加。
3、建设单位要求施工单位完成合同规定以外的施工内容。
4、施工过程中不可预见的因素造成工程费用增加。

工程签证单完整版一、项目基本信息1. 项目名称：[项目名称]2. 项目地点：[项目地点]3. 项目负责人：[项目负责人姓名]4. 项目联系人：[项目联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]6. 项目编号：[项目编号]7. 项目开始日期：[项目开始日期]8. 项目预计结束日期：[项目预计结束日期]二、签证原因及内容1. 签证原因：[简要描述签证原因，如设计变更、材料更换、施工方案调整等]2. 签证内容：a. [具体签证内容1，如新增工程量、变更工程内容等]b. [具体签证内容2]c. [具体签证内容3]三、签证金额及计算方法1. 签证金额：[签证金额]2. 计算方法：[简要描述签证金额的计算方法，如按照实际工程量计算、按照市场价格计算等]四、签证审批流程1. 项目部内部审批：由项目负责人组织项目部相关人员对签证内容进行审核，确保签证内容真实、合理。

2. 上报上级单位：将签证单及相关附件上报上级单位，由上级单位进行审批。

3. 上报业主单位：将签证单及相关附件上报业主单位，由业主单位进行审批。

五、附件1. 签证单附件1：[附件1名称，如设计变更图纸、材料更换清单等]2. 签证单附件2：[附件2名称]3. 签证单附件3：[附件3名称]六、签证单填写要求1. 签证单必须由项目负责人签字确认，并加盖项目部公章。

2. 签证单填写内容必须真实、准确、完整，不得有虚假、隐瞒、误导等行为。

3. 签证单及相关附件必须按照规定的时间节点上报，确保签证审批流程顺利进行。

七、签证单注意事项1. 签证单是项目施工过程中的重要文件，必须妥善保管，防止丢失、损坏。

2. 签证单及相关附件在项目结束后，应按照规定的时间节点归档，以备后续查阅。

3. 签证单的填写、审批、归档等过程，必须严格按照相关规定执行，确保项目施工过程的合规性。

八、签证变更与调整1. 变更或调整原因：详细说明导致签证内容变更或调整的原因，如材料短缺、施工条件变化等。

工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外-01
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—02
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—03
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—04
工 程 签 证 单
工程
名称：广饶县第二水厂及配套管网工程 签证编号：厂外—05
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—06
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—07
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—08
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—09
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—10
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—11
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—12。

5、2014年7月14日定创业大道路段管道路线时，发现在位于检查井CYW2至CYW10之间有一560米长10KV高压线与新建管道中心线重叠，经业主批准，采用人工开挖出电缆向北平移，施工完毕后，原位埋设。
6、在创业大道路段有与本标段管线平行的两道管道，一道污水管道，一道雨水管道，两管道内积满污水，管底高于新建管道底部，且两道污水管道上游来水量大，下游无流出通道，污水集聚在新建管道处，新建管道已开挖，原有两道管道的水快速渗向新建管道。通过长时间降水（7月9日开始降水），7月19日开挖工作坑发现水位到-6.5米处再也无法降低，现在只有采取加大工作坑，基底降水，带水作业，施工现场工作面较小，土方无处堆放，要二次转运，需增加费用、延长工期。
项目技术负责人：
日期：2014年
建设单位工单位（章）
年月日
年月日
年月日
年月日
工作联系单
工程名称：汝南县第二污水处理厂滨河西路污水管道第3标段
致：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（监理单位）
我公司承建的ΧΧΧΧΧ工程，由于业主调整管道线路，致使我公司承建的标段位置由滨河西路调整至创业大道段位置处，在实际施工出现以下问题：
1、该工程现位于第二污水厂滨河西路，起点为溱水路与滨河西路交叉口处，末端坡向为自北向南。本工程自ΧΧ年ΧΧ月招标以来，一直到ΧΧ年Χ月Χ日才通知进场，由于路线调整，该工程三标施工长度，施工方法、管径、管材型号、埋深，检查井数量、深度都有变化。由于以上变化，招标时的工程造价已不适用现有工程，特申请按实际完成的工程量，施工时期的材料、人工单价重新计算工程费用。
（1）原有管道长1114米，支管长90米，检查井28个，管径800mm。
（2）现有管道长1366米，支管长134米，检查井31个（管径800mm、439m；1000mm、927米）。

工程签证申请单
工程名称项目
签证部位
增加签证
理由
□工程（设计）变更□施工措施□工期
合同外项目□合同内容变更□其他
签证内容
签证意见
申请单位（盖章）：
项目经理（签字）：日期：
监理单位（盖章）：
专业监理工程师（签字）：日期：总监理工程师（签字）：日期：
建设单位工程部（盖章）：
专业工程师（签字）：日期：项目经理（签字）：日期：
总经理：
签字：
日期：
注：本表由施工单位填写，一式肆份，监理单位、施工单位各存档1份，建设单位存档2份
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工程签证模板样本在工程项目的实施过程中，由于各种不可预见的因素，工程签证成为了不可或缺的一部分。

工程签证是指在施工过程中，由于发生了合同以外的工作内容或非施工单位原因造成的工程费用变化，施工单位向建设单位提出的费用和工期补偿要求的证明文件。

为了规范工程签证的管理，提高工作效率，保证工程的顺利进行，下面为大家提供一份工程签证模板样本。

一、工程签证单表头1、工程名称：填写具体的工程项目名称。

2、签证编号：按照一定的编号规则进行编排，以便于管理和查找。

3、施工单位：填写负责施工的单位名称。

4、建设单位：填写工程项目的业主单位名称。

5、监理单位：填写负责工程监理的单位名称。

6、签证日期：填写提交签证的具体日期。

二、工程签证内容1、签证原因：详细说明导致签证发生的原因，如设计变更、工程量增减、施工条件变化、材料价格调整等。

例如：“由于设计单位对原建筑结构进行了修改，增加了部分梁和柱的工程量，导致施工费用增加。

”或者：“施工现场发现地下水位过高，需要采取降水措施，增加了工程费用和工期。

”2、签证内容：具体描述签证所涉及的工作内容和范围，包括工程量、工作时间、材料设备等。

比如：“增加的梁和柱的规格为具体规格，数量为具体数量，混凝土强度等级为具体等级。

”又比如：“降水措施采用了具体降水方法，降水时间为具体天数，使用的设备为设备名称和型号。

”3、费用计算：列出签证所产生的费用明细，包括人工、材料、设备、管理费、利润等，并注明计算依据和方法。

例如：“人工费用按照人工单价×人工数量计算，共计具体金额。

材料费用按照材料单价×材料数量计算，共计具体金额。

设备租赁费用按照设备租赁单价×租赁天数计算，共计具体金额。

管理费按照费用总和的管理费率计算，共计具体金额。

利润按照费用总和的利润率计算，共计具体金额。

总费用为各项费用之和。

”4、工期影响：说明签证对工程工期的影响，如延长或缩短的天数。

比如：“由于本次签证工作的增加，预计将使工程工期延长具体天数。

工程施工签证单签证单编号：20220701承建单位：XXX建筑工程有限公司项目名称：XXX工程项目工程地点：XXX市XXX区XX街XX号签证日期：2022年7月1日1. 签证内容：根据双方协商一致，在施工过程中发现以下变更事项，经甲乙双方审核确认，现就变更事项进行签证处理。

2. 变更事项描述：1) 增加混凝土浇筑数量在实际施工过程中，根据设计要求和现场情况，需要增加混凝土浇筑数量，并且对混凝土浇筑部位进行调整。

2) 延长土方开挖周期由于遇到地下水位较高的情况，导致土方开挖周期延长，需要进行相应的工程调整和处理。

3) 调整砖石砌筑方案原设计方案中，砖石砌筑使用的砖石规格与现场实际情况不符，需要进行规格调整及施工方案修改。

4) 临时搭建施工平台为了确保施工安全及效率，需要在工程现场临时搭建施工平台，提供给施工人员使用。

3. 变更理由：1) 增加混凝土浇筑数量：由于实际施工中发现原设计混凝土浇筑数量不足以满足结构要求，需要增加混凝土浇筑数量。

2) 延长土方开挖周期：地下水位较高导致土方开挖周期延长，需要调整开挖计划以确保施工进度。

3) 调整砖石砌筑方案：原设计砖石规格过小，不符合实际施工要求，需调整规格以满足结构强度要求。

4) 临时搭建施工平台：为提升施工效率及保障施工安全，需要搭建施工平台。

4. 签证费用：根据变更事项的具体情况，经双方协商确定签证费用为人民币XXXX元，由承建单位支付。

5. 工程变更及签证处理流程：1) 执行单位在发现工程变更事项后，应及时向业主单位提出签证申请。

2) 双方确认变更事项后，由承建单位填写签证单，并注明详细变更内容及签证费用。

3) 承建单位按时支付签证费用，并保证按照变更事项要求进行施工。

4) 在变更事项施工完成后，承建单位应向业主单位提交相关签证申请资料及施工验收报告。

5) 业主单位对施工过程及验收结果进行审核，确认合格后签发验收证书。

6. 签证有效性：本签证单自签署之日起生效，至变更事项施工完成及业主单位验收合格之日止。

1、签证申报流程：
2、所有签署人签名时均需注明日期；
3、签证资料包括：后附变更依据的本表单一式四份（承包商一份，监理一份、建设单位两份）、签证结算书一式两份（承包商一份，建设 单位 一份）
分部分项工程费用明细
序号
名称
工程量
单价
合价
备注
签证单
工程名称：xxx 签证单编号：
施工单位填写
对应的工程指令单编号：
设计变更单号：
完工时间：年月日
附件资料：□结算书□变更依据□照片（可选）□其他(请注明)：指令单
完工工程量确认
施工单位填写
监理单位填写建设Biblioteka 位填写施工单位监理单位
建设单位
经办人：
项目经理：
公章：
监理工程师：
公章：
项目工程师：
公章：

第1篇一、工程名称：本项目工程名称为：（此处填写工程名称）二、工程地点：本项目工程地点为：（此处填写工程地点）三、签证原因：1. 施工过程中，由于以下原因导致工程量发生变化：（1）施工图纸与现场实际情况不符；（2）甲方要求进行设计变更；（3）施工过程中遇到特殊情况，如地质条件、材料供应等；（4）其他原因。

2. 签证内容：（1）变更部分工程量；（2）变更部分工程量的预算；（3）变更部分工程量的施工方案。

四、签证单位及人员：1. 施工单位：（此处填写施工单位名称）2. 甲方代表：（此处填写甲方代表姓名及职务）3. 监理单位：（此处填写监理单位名称）4. 监理人员：（此处填写监理人员姓名及职务）5. 设计单位：（此处填写设计单位名称）6. 设计人员：（此处填写设计人员姓名及职务）五、签证日期：（此处填写签证日期）六、签证附件：1. 施工图纸变更通知单；2. 设计变更通知书；3. 施工现场照片；4. 施工记录；5. 其他相关资料。

七、签证内容：1. 变更部分工程量：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量；（3）变更后工程量；（4）变更原因。

2. 变更部分工程量的预算：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量预算；（3）变更后工程量预算；（4）变更原因。

3. 变更部分工程量的施工方案：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前施工方案；（3）变更后施工方案；（4）变更原因。

八、备注：1. 本签证单由施工单位填写，经甲方、监理、设计单位确认后生效；2. 本签证单一式四份，甲乙双方、监理单位、设计单位各执一份；3. 本签证单自签字之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商解决。

施工单位：（盖章）甲方代表：（签字）监理单位：（盖章）监理人员：（签字）设计单位：（盖章）设计人员：（签字）年月日第2篇一、签证单基本信息1. 工程名称：____________________2. 施工单位：____________________3. 监理单位：____________________4. 甲方单位：____________________5. 签证日期：____________________二、签证事项1. 工程部位：____________________2. 工程内容：____________________3. 工程量变更原因：____________________4. 变更前工程量：____________________5. 变更后工程量：____________________6. 变更原因及依据：____________________三、签证单附件1. 施工图纸及相关资料2. 施工现场照片3. 施工部位横截面图4. 工程量计算书5. 相关合同、协议及会议纪要四、签证单内容1. 根据现场实际情况，经施工单位、监理单位、甲方单位共同确认，对工程部位：____________________进行工程量变更。

工程量签证单
1.此《工程量签证单》只有在加盖《工程签证专用章》后方为有效，才能作为合同结算费用增减的依据之一。

2.此单主要附件为：经审批并加盖《工程签证专用章》的《通知单》、现场计量草图或图纸、现场照片、影像资料等，具体见《变更签证管理作业指引》。

3.此单由各方签字盖章后作为项目部发起明源系统审批流程的附件之一，审批完成后由工程部打印并送成本部盖章，原件存成本部，工程部将原件扫描后电子版或复印件发
项目部，项目部打印扫描件或复印后发施工单位。

4.需计量签证在每道工序完成后48小时内，隐蔽工程在下道工序前提前24小时内申请现场收方；若为最后一道工序，最迟在工程完工7日内申请现场收方。

5.为便于及时现场收方并上报审核，原则上采用一单一报，避免出现多单合并上报情况。

第1篇一、签证单编号：_______二、工程名称：_______三、施工单位：_______四、监理单位：_______五、签证日期：_______六、签证内容：1. 工程量变更：（1）原设计图纸中，某部位墙体厚度由300mm调整为400mm，涉及墙体长度为100m，增加墙体工程量为4000m³。

（2）原设计图纸中，某部位楼板厚度由120mm调整为150mm，涉及楼板面积为500m²，增加楼板工程量为7500m³。

2. 材料价格调整：（1）由于市场波动，原合同约定钢筋价格调整为每吨5000元，实际采购价格为每吨5200元，增加材料费用2万元。

（2）由于材料供应商更换，原合同约定水泥价格为每吨300元，实际采购价格为每吨320元，增加材料费用2万元。

3. 工程进度调整：（1）原合同约定工程总工期为12个月，由于地质条件复杂，实际工期需延长至15个月。

（2）由于施工过程中发现设计缺陷，需对部分结构进行调整，影响工期2个月。

七、签证金额：1. 工程量变更增加费用：_______元2. 材料价格调整增加费用：_______元3. 工程进度调整增加费用：_______元总计：_______元八、签证审核意见：1. 施工单位：_______2. 监理单位：_______3. 设计单位：_______4. 甲方（建设单位）：_______九、签证执行：1. 施工单位：根据签证内容，调整施工方案，确保工程质量和进度。

2. 监理单位：对施工单位执行签证情况进行监督，确保签证内容得到落实。

3. 设计单位：根据签证内容，对设计进行相应调整。

4. 甲方（建设单位）：根据签证内容，及时调整工程款支付计划。

十、附件：1. 工程量变更计算书2. 材料价格调整证明3. 工程进度调整说明4. 相关合同文件注：本签证单一式四份，施工单位、监理单位、设计单位、甲方（建设单位）各执一份。

签证单自甲方（建设单位）签收之日起生效。

第1篇一、签证单基本信息1. 工程名称：XX项目2. 工程地点：XX省XX市XX区XX街道3. 签证编号：XXXXXX4. 签证日期：____年__月__日5. 施工单位：XX建设集团有限公司6. 监理单位：XX工程监理有限公司二、签证内容1. 工程量变更原因：因地质条件复杂，实际施工过程中发现地基承载力不足，需进行地基处理。

2. 工程量变更内容：（1）地基处理：原设计地基承载力为150kPa，实际检测值为100kPa，需对地基进行处理，提高承载力至150kPa。

（2）施工方案调整：根据实际情况，调整部分施工方案，增加地基处理工序。

3. 工程量变更计算：（1）地基处理工程量：根据设计图纸和实际情况，计算地基处理工程量为2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：根据实际情况，计算施工方案调整工程量为500立方米。

4. 变更后的工程量：（1）地基处理工程量：2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：500立方米。

三、签证费用及结算1. 地基处理工程量费用：根据市场价格，地基处理费用为100元/立方米，共计200,000元。

2. 施工方案调整工程量费用：根据市场价格，施工方案调整费用为80元/立方米，共计40,000元。

3. 变更后的总费用：240,000元。

四、签证审核及确认1. 施工单位代表：____2. 监理单位代表：____3. 建设单位代表：____五、其他事项1. 本签证单作为合同补充协议，与合同具有同等法律效力。

2. 本签证单经三方签字盖章后生效。

3. 本签证单一式三份，施工方、监理方、建设单位各执一份。

附件：1. 地基处理工程量计算书2. 施工方案调整工程量计算书3. 地基承载力检测报告注：本样本仅供参考，具体签证内容可根据实际情况进行调整。

第2篇一、签证基本信息1. 签证编号：_______2. 工程名称：_______3. 施工单位：_______4. 监理单位：_______5. 建设单位：_______6. 签证日期：_______二、签证内容1. 签证项目：_______（如：土方开挖、基础施工、钢筋绑扎等）2. 签证原因：因_______（如：地质条件变化、设计变更、材料代用等）导致实际施工工程量与原设计或合同约定不符。

二、2022年4月3日，原水厂供水管与现安装水管交叉段修筑新的机耕道，240型挖掘机作业时间4小时，市场单价270元/小时。
1、240型挖掘机4小时，计1080元。
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：10
建设单位
x有限责任公司
施工单位
x建设有限责任公司
二、管道穿过道路厚，应甲方要求，我方采用混合砂回填，管沟截面尺寸如下：
上宽1.5m，下宽1.2m，深2.2m，长6m。
回填砂工程量：
V=（1.5+1.2）/2*2.2*6-3.14*0.4*0.4*6=14.8 m3
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：13
施
工
及
安
装
内
容
南口小区：
6月18日，大港桥管委会小桥处安装的DN800*45°弯头人工浇筑混凝土（C25）支墩，支墩体积为2.3m*1.2m*1m，即为2.76 m3
6月20日，大港桥管委会车间旁水渠边安装的DN800*45°弯头人工浇筑混凝土（C25）支墩，支墩体积为2.5m*1.3m*1m，即为3.25 m3
故签证工程量：
240型挖机工作时间3小时
安购买PVC管及相应配件费用1004元。
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：47
建设单位

26.恢复拆除原有井子量：6座（清单之外）
27.拆除及恢复光缆保护管量：m（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：2处
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量
签证项目
26.拆除混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
27.恢复混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：3处（清单之外）
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
12.钢管件安装变径量：2个
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
工程名称
建设单位
签证项目
监理单位
签证部位
大渡河路热力管线(公安局西侧）
施工单位
13.固定墩D1#量：1座
14.阀门安装量：2个
15.混凝土阀门井制作量：1座
16.抽水天数：2天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
监理单位
签证部位
施工单位
签
证
意
见
建设单位
监理单位

管道工程签证单1. 项目背景这个签证单是为了管道工程项目而制定的。

本项目是在某个地区建设一条新的管道系统，用于输送液体或气体。

管道工程涉及到多个方面的工作，包括设计、施工、安装和测试等。

2. 签证目的该签证单的目的是为了记录和确认在管道工程项目执行过程中的一些变更和调整，以确保工程的顺利进行和达到预期的目标。

签证将被用于批准对原始设计或合同的修改，并保证变更的合规性和安全性。

3. 签证流程签证流程应按以下步骤进行：1. 申请：项目管理团队提出签证申请，包括对变更的说明和理由。

申请应被书面提交，并包含必要的支持文件和证据。

2. 审查：签证申请将由相关方面进行审查，包括项目经理、技术专家和法务团队等。

审查将考虑变更对工程的影响、合规性和安全性等方面。

3. 决策：基于审查结果，项目管理团队将作出决策，批准或拒绝签证申请。

如果被批准，签证将被授予，并更新项目文件和合同。

4. 实施：签证的实施将由项目管理团队负责，并采取必要的措施确保变更得到正确执行和监督。

4. 签证审计签证审计是为了确保签证流程的透明性和合规性。

审计应按照以下步骤进行：1. 目标设定：制定签证审计的目标和范围，明确要审计的内容和标准。

2. 数据收集：收集和整理与签证相关的文件、记录和信息等。

3. 分析与评估：对收集到的数据进行分析和评估，检查签证流程是否符合规定和合同要求。

4. 发现与报告：根据分析结果，发现任何问题或违规行为，并进行书面报告。

提供建议和改进措施以优化签证过程。

5. 签证记录和追踪签证记录和追踪是为了确保变更的可追踪性和文件完整性。

应按照以下步骤进行记录和追踪：1. 记录：对每个签证申请和审批过程进行详细记录，包括申请人、审批人、批准日期、变更描述等信息。

2. 追踪：将签证的实施过程进行追踪，记录变更的实际执行情况和结果。

3. 文档管理：对签证相关的文件进行管理，包括存档、备份和索引等。

6. 签证评估和总结签证评估和总结是为了对签证流程的有效性和效率进行评价，并提出改进建议。

工程施工签证单模板一、签证单信息1. 签证单编号：________2. 工程名称：________3. 施工单位：________4. 监理单位：________5. 建设单位：________6. 签证部位：________7. 签证项目：________8. 签证日期：________二、签证原因及内容1. 签证原因：________2. 签证内容：________三、工程量及费用1. 工程量：________2. 费用：________四、签证意见1. 建设单位意见：________2. 监理单位意见：________3. 施工单位意见：________五、其他事项1. 签证单的填写应真实、准确、完整，如需修改，应由各方共同确认并签字盖章。

2. 签证单应一式四份，分别由建设单位、监理单位、施工单位、档案馆各保存一份。

3. 签证单的有效性以各方签字盖章为准，未经各方同意，不得擅自更改签证内容。

4. 签证单应作为工程结算的依据之一，各方应严格按照签证内容履行相关手续。

注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际工程情况调整。

在填写签证单时，应严格遵守国家相关法律法规和行业规范，确保签证单的合法性和有效性。

（以下为签字栏）建设单位：（签字）年月日监理单位：（签字）年月日施工单位：（签字）年月日注意事项：1. 签证单应由施工单位填写，并经监理单位、建设单位审核无误后签字盖章。

2. 签证单应详细记录签证项目的工程量、费用及原因，确保数据准确。

3. 签证单填写完成后，应立即报送各方审核，并在签证单上签署意见。

4. 签证单经各方同意后，施工单位应按照签证内容进行施工，并确保工程质量。

5. 签证单应妥善保管，以便日后查阅和结算。

□□
回填土
合格不合格
□□
接头胶水
合格不合格
□□
混凝土包封
合格不合格
□□
200年
月日
3
砌第#人手孔情况
规格
材料情况
200年
月日
砌体质量
合格不合格
□□
抹面
合格不合格
□□
抹八字
合格不合格
□□
镀锌钢管
合格不合格
□□
砖
合格不合格
□□
基础
标号
基础
厚度cm
井号
合格□
不合格□
4
路面修
复情况
柏油：长x宽x厚混凝土：长x宽x厚
工程名称：
施工单位：编号:第号
序号
路段
第#至第#
段长（m）
监理签认
1
破路面
情况（m）
柏油：长x宽x厚混凝土：长x宽x厚
砂石：长x宽x厚）
硬土深X，普通土深X，
软石深X，砂砾土深X，
坚石深X，深X。
其它情况：
沟底
合格不合格
□□
200年
月日
2
回填沙
合格不合格
□□
铺管
合格不合格
第段长m监理签认破路面情况挖沟情况合格不合格回填沙合格不合格合格不合格回填土合格不合格接头胶水合格不合格混凝土包封合格不合格人手孔情况规格材料情况200砌体质量合格不合格合格不合格抹八字合格不合格镀锌钢管合格不合格合格不合格基础标号基础厚度cm合格不合格路面修复情况柏油
A-GXGD-01
管道工程随工签证表
砂石：长x宽x厚：长x宽x厚
200年
月日
简图：
其它情况：