XX科住院病人护理记录模板
(一)XＸ科常规护理记录模板
呼吸内科常见症状与问题(评估)
症状与问题得描述:
患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者—－
１。咳嗽:干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸
2。咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰;大量／少量;( ) mｌ/24ｈ;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;
3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重／夜间呼吸
困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()％/
查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸
4.水肿:左下肢／右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部／骶尾部/会阴部/全身;轻／中/高
度;凹陷性/非凹陷性
5.紫绀:甲床/口唇／全身皮肤黏膜紫绀(明显／减轻)
6。胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重)
７.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ｍｌ/２4h/( )ml／次
８。发热:寒颤/高热/低热/午后低热,
９.出汗:夜间盗汗／大汗淋漓／出汗较多/微汗/全身湿冷
１０。中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡／烦躁／抽搐／浅昏迷/深昏迷;定向能力下降;
双侧瞳孔(等大等圆/缩小／散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)１1、排泄:大便失禁／便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急／尿痛/尿潴留／尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀;
1２。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀
13。消化道症状:腹胀／腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐／呕吐() 次,为()色胃内容物
14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()mｌ;黑便/便血( )次;量( )ｍl;
15.面色苍白/全身青紫;
查体:
1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;
２、查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重／减轻)
3。患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)
４。患者胸部听诊:双肺(左肺／右肺)呼吸音清/粗;(左上／下、右(上／中/下)肺可闻及(局限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音／干性啰音/痰鸣音/Ｖelcｒo音)
5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显／减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛
6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈／怒张／肝颈静脉回流征阳性/水
肿/腹水)
７.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cｍ/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径( ) cｍ;有/无肢体(肿胀／疼痛／红斑)
８、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖)
9。上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张／颜面部肿胀/呼吸困难／颈静脉颈静
脉怒张)
10、皮肤:查体患者:部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹)／出血点/瘀点/瘀斑／皮下出
血/血肿/破溃/压疮/肿块;面积()cm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛
１１、口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑
１2、神经运动系统:查体发现患者足下垂、()关节僵直
实验室检查:血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质(导入) 辅助检查:B超示()、Ｘ片检查示()、超声心动图示()、心电图示()
XＸ内科护理措施客观描述(措施):
通知医生:通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察(体温/血压/呼吸、。。)变化
观察:观察/继续观察(呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰／胸痛/血氧饱与度。、。)情况
卧位:给予患者/指导患者取—－半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、(左/右)侧强迫体位、(左／右)侧卧位、(患/健)侧卧位
吸氧:遵医嘱给予:持续低流量吸氧(１－2升/分)/高流量吸氧(4、5、6、7、8升／分)/控制性吸氧(吸氧流量升/分,氧饱与度85-９３％)/间断吸氧;流量(1,2,3,４,５,6,7,8,9升/分);鼻导管(单腔,双腔)/鼻塞/普通面罩／文丘里面罩)、
清理呼吸道:给予患者(杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流);遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日;经(口／鼻腔/气管插管/气管切开导管)吸痰() 次,量()m
ｌ,为(黄浓痰／白色粘液痰/白色泡沫痰/血性、、。)痰,(混有食物);清理
口腔内分泌物/痰液/血块;
吸入:遵医嘱给予/已执行(泵雾化吸入,氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入);协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5％碳酸氢钠漱口
药物治疗(医嘱导入):遵医嘱给予:(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升
压药物维持)治疗
胸腔置管护理:患者胸管固定在位;胸腔闭式引流出(淡黄色／淡血性/血性／浑浊/脓性)液体()ml
气压波治疗:遵医嘱给予患者(双下肢/四肢)气压波治疗,２0分钟/次,BID／QD
鼻饲:经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质／温开水()ml;鼻饲时抬高床头;胃潴留量()ml
引流管护理:更换(胃管、导尿管)/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药／胸腔注药活动与休息:要求/指导患者(绝对制动/肢体制动/减少活动);鼓励患者(活动/床上主动活动/主动肢体运动／被动肢体运动);协助患者更换体位;指导患者(卧床休息/绝对卧床休息);保持环境安静／减少探视
排泄护理:指导患者(保持大便通畅/避免用力排便);患者(床上使用便器/保留导尿/使用尿套);患者保留导尿给予更换引流袋,尿色清/深,尿量()ml/２4h
饮食:遵医嘱给予患者:普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食;低温半流、低温流质;
低盐、低脂饮食、低盐低脂;糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食;高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食;低碘饮食、富盐饮食;低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、
专科健康教育:指导教育患者/家属:了解掌握用药得注意事项／学习掌握呼吸康复训练技巧(缩唇呼吸、腹式呼吸)/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/
掌握避免腹压增加,预防气胸再发得注意事项/学习了解放松技巧/进食(低盐/
