手术室护理记录单书写规范ppt课件

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护理记录单书写 ppt课件

护理记录单书写 ppt课件
6
⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通
用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征
疾病名称可使用原文
。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护
生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注
册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修
改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，
应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改
医患双方共同在场情况下，
对病历予以封存，保证原
始病历记录的真实性”。
所以要求及时补记防止患
者家属在其抢救中对抢救
程序、技术、用药等措施
提出异议。
护理记录单书写 ppt课件
21
三、PICU护理记录单
护理记录单书写 ppt课件
22
一、适用范围
病重、病危患者。病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录单书写 ppt课件
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• 新入院患者护理记录
应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉, 入院时间,诊断,入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别,饮食,采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。
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30
转入或转出记录
患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”

手术室护理书写的规范 ppt课件

谢谢聆听！
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2.手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√” 表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂
等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。
修改要求：
1.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上，护士本人写错5字以上要求重抄。
2.护士长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签名修改时（每修改一处有修改者在本班段签名和时间)修改时要保持原记录清楚可辨。每页修改5处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。
与手术安全有关的手术专科护理文书
包括：手术安全核对单
手术护理记录单必须放在病例中点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有各种器械和敷料数量清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术室护理书写的规范
主讲：梁婵
5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名。
6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据时补记。
7.书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水书写。

手术室护理记录单的介绍与填写说明ppt课件

#
书写说明
记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。
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新、老手术室护理记录单对比
#
新、老手术室护理记录单对比
术中护理情况输液 ml 输血 ml 尿量 ml 体位______________
皮肤状况□ 1、正常 2、异常□ （1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它）
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各种管道情况_____________________________________________
手术类型□ 1、择期 2、急诊
其他_____________________________________________________
#
手术护理记录
1．病人入手术室时间离开手术室时间病人去向： □直接回病房 □回麻醉苏醒室 □回监护室 □其他 2. 手术体位： □仰卧位 □截石位 □侧卧位（□左 □右） □俯卧位 □其他 3. 输液情况： □无 □有（总量 ml ） 4. 输血情况： □无 □有（全血 ml 血浆 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml） 5. 皮肤情况：术前 □正常 □压疮 □破溃 □烫伤 □其他术后 □正常 □压疮 □破溃 □灼伤 □其他 6．电刀使用： □无 □有负极粘贴部位：□大腿（□左 □右） □臀部（□左 □右） □小腿（□左 □右）其他 7．止血带使用： □无 □有部位：□上肢（□左 □右） □下肢（□左 □右） □其他 8．加温装置： □无 □电热毯 □温毯 □液体加温器 □其他 9．留置胃管： □无 □病房带入 □手术室置入 10．留置尿管： □无 □病房带入 □手术室置入 11．标本留取：常规病理标本 □无 □有数量冰冻切片 □无 □有数量 12．引流管： □无 □有 13. 其他巡回护士签名：

医院护士护理记录书写规范及质量要求专题讲授PPT课件

记录对象---危重患者
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。
病危，特级护理及部分病重患者医师开具医嘱：病危，病重病情危重，随时需要抢救的患者各种复杂或新开展的大手术的患者等生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者
描述不确切记录内容与医嘱不
一
数据，内容提前记录
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。
出入量记录及计算有误
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。
原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发2010 11 号文件
《医疗事故处理条例》窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。规定卫生行政部门
A
单击此处添书写加并文妥本善单保管击病此历处资料添加文本
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。
其他
（1）使用法定标准计时及度量单位（日期，时间，计量）（2）考核：各级护理管理部门根据原则制定相应护理文件书写考核标准及办法
护理记录作用
教育：供新进护理人员参与学习
护理病人的连续性：使每位护士了解患者病情变化，
确保病人得到持续性的护理
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。

护理记录单书写规范PPT医学课件

12）常用护理措施代码：（1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴（5）气管切开护理（A、更换内套管B、更换纱布），（6）吸痰（7）预防压疮护理（8）雾化吸入（9）更换引流装置（A一次性引流袋、 B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶）（10）保护性约束。例如：如果选用（5）气管切开护理 A、更换内套管，记录为“（5）A”即可。

4
w
护理记录单书写的书写规范
1、书写规范要求

使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5
护理记录单书写的书写规范
1、书写规范要求

中医术语的使用依照有关标准．规范执行。
书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
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简化护理记录的指导意见
3、关于护理记录

10）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。 11）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。

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简化护理记录的指导意见

可写可不写的尽量不写，尽可能地减少书写时间，将护士还给病人，提高护理质量及患者满意度!
3）意识：根据患者实际意识状态选择填写 “清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

护理病历书写演示PPT

•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会（l）价值观与信仰（2）受教育情况（3）生活与居住环境（4）职业及工作环境（5）家庭（6）社交状况（7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态

手术室各种记录单书写规范ppt课件

13
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单手术护理记录单手术安全核查单手术风险评估单
须放在病历中，可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合记录。包括：一、患者身份核对二、术前准备工作三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
11
12
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期）修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则

手术室护理记录单书写规范

手术室护理记录书写标准
2023/8/21
医学文档
手术室护理文书包括： 1、手术安全核查表 2、手术护理记录单
2023/8/21
医学文档
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。
2023/8/21
医学文档
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2023/8/21
医学文档
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，记录单随同病历一起交至病房。
2023/8/21
医学文档
手术护理记录单内容
一、楣栏
二、手术物品核对情况
三、病人术中护理情况记录〔患者进手术室——出手术室〕
2023/8/21
医学文档
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√〞表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方
法涂改。
2023/8/21
医学文档
三、患者术中护理情况记录局部： 1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其
他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于
护理记录单反面左下角。卫生部规定专门有个粘贴单。

手术室护理文书书写ppt课件

五、对策
5.3 合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。
五、对策
5.4 完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术病人出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。
四、常见问题
4.4 护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。
五、对策
5.1 加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。
四、常见问题
4.2 护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题一方面是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。
四、常见问题
4.3 护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；存在问题的护理文件中有大部分发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。

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手术安全核查制度
手术室护理文书
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术护理记录单书写规范
手术室护理文书
三、患者术中护理情况记录部分：
1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于护理记录单反面左下角。卫生部规定专门有个粘贴单。
手术护理记录单
手术护理记录
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。 2. 空格ห้องสมุดไป่ตู้可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在术前（手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮肤、皮下之前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确无误后清点数用阿拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填写在相应栏内，不可用“√”表示，此表格不可能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接患者后，病房护士应在护理记录单正面左下角签名。
手术室护理记录单书写规范
手术室护理文书
手术室护理文书包括：
1、手术安全核查表
2、手术护理记录单
手术安全核查制度
手术室护理文书
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
手术护理记录单书写规范
一、楣栏部分填写:
手术室护理文书
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称等都应填妥。 2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传递。 3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。
手术安全核查表
手术室护理文书
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，记录单随同病历一起交至病房。
手术护理记录单内容
手术室护理文书
一、楣栏二、手术物品核对情况
三、病人术中护理情况记录（患者进手术室——出手术室）