特种作业人员复审表格

审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
注： 用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
二张一寸免冠近照（蓝底或白底彩色照片）。
特种作业人员复审换证申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
Байду номын сангаас单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
操作
项目
证书编号
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位

上海市特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 手机号码：[填写手机号码]
- 紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
- 紧急联系[填写紧急联系人电话号码]
- 家庭住址：[填写家庭住址]
原操作证情况
- 原操作证号码：[填写原操作证号码]
- 证件有效期：[填写证件有效期]
申请换证原因
[填写申请换证的原因]
证明材料清单
请携带以下材料进行复审申请：
1. 原操作证正本和复印件；
2. 身份证原件和复印件；
3. 一寸个人近照2张；
4. 特种作业人员操作证培训合格证书原件和复印件；
5. 所在单位（企业）的营业执照副本复印件；
6. 上海市特种作业人员管理部门要求提供的其他相关证明文件。

注意事项
1. 请提前预约办理时间，到指定地点进行申请；
2. 申请人需自行承担换证所需的费用；
3. 请确保所提供的材料真实有效，否则申请可能会被拒绝；
4. 如有疑问，请联系上海市特种作业人员管理部门咨询。

以上为上海市特种作业人员操作证复审(换证)申请表的内容，请申请人仔细核对并按要求办理。

申办人签名：
培训考核
情况
内容
课时
成绩
授课教师
安全技术理论
安全实操技能
培训机构意见：
（盖章）
年月日
考核单位意见：
（盖章）
年月日
备注
此表格一式2份，由用人单位保存或由种作业人员新办/复审培训考核登记表
填报时间：
姓名
性别
男
出生年月
身份证号
文化程度
技校
工作单位
身体状况
健康
技术等级
本工种工龄
15
培训类别
电工作业
操作项目
高压电工作业
IC卡号
身份证号
培训时间
年月日至年月日，共计学时
个人简历
违章违规责任事故
记录
无
诚信
声明
本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。

复审资料
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时 （指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
地 邮
址：通化市滨江南路398号 编：134001
联系电话：3267092
（此表可复印）
表
照片
□ 否
。
业等不良记录证明”由领证时
3267092

特种设备作业人员复审申请表
姓 名 性 别
通信地址 学 历 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目(代号)
身份证号 申请复审 作业种类 证书编号 首次领证日期
当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话
工作简历
安全教育 和培训情况
□《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字): 日期：