学生返校健康情况说明(表格)

□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年级
班级/院系
户籍
年 龄
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ）
签名：
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
4月13日

学生签名：
家长签名： .
附件1
故城县小屯小学返校学生14天健康状况报告表
学校名称：小屯小学 姓名：
身份证号码：
手机号码：
.
现居住地：
省
市
县
康监测时 间
监测地点
年月 日
当日体温
异常症状 （咳嗽、腹泻
等）
出现异常症状 出现时间 处理方式 诊断结果
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
室） 备注
附件2
故城县小屯小学学生个人健康卡
姓名
自身身体健 康状况
家庭成员身 体健康状况
假期是否曾前 往中高风险地
区
是否接触过 疫情防控重 点地区高危
人员
周边是否发生疫情
备注
说明：1.请工整手写以上两个表格信息。2.现住址写全、写详细。3.所填信息与14天网报信息完 全一致，否则将影响诚信或者由此带来的法律后果。

××××学生开学前健康状况表
姓名：年级：班级：
是否湖北籍
是否去过武汉或与有武汉经历的人接触
是否去过湖北或与有湖北经历的人接触
是否被隔离
原因
具体时间
日期
健康状况
说明
（1）一到三行相关信息请如实填写。
（2）月日-月日期间，如果没有生病：①一直没有外出的：在“日期”档中填写“-”，“健康情况”档中填写“正常”。②没有外出，但因接触被隔离的：在“日期”填写相应日期，在“健康情况”档填写“医学隔离”“自行隔离”③月日-月日期间生过病的，“日期”档填写具体日期，“健康情况”档填写生病情况、接受的治疗和康复情况。
（3）请如实填写《健康状况卡》，开学报到时便于学校准确把控学生健康状况，构建安全、和谐的பைடு நூலகம்学环境。谢谢你的合作！
监护人签字：联系电话：
2020年月日

3."抗原或核酸检测结果"栏，按实际进行，如未做填“无”。
4."是否感染过新冠病毒"栏，如感染过新冠病毒，填报最近一次感染时间，不局限近7日情况，从未感染填“否”。
5.如孩子有其他需说明的事项可填写，如特异体质等。
6.申报人须如实填报，不得隐瞒或虚假填报。
申报人签字（学生由家长代签）：
2023 年 月 日
2023年春季返校师生健康申报表
班级：姓名：
日期
体温
是否有发热等症状描述
抗原或核酸检测结果
是否感染过新冠病毒
其他需说明的事项
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6展自身健康监测，无发热、咳嗽等不适症状即可返校。
2.“是否有发热等症状描述”栏，主要填写：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等。

返校健康信息报告模板背景介绍随着新冠疫情的逐渐稳定，学校陆续返校复课，为了确保学生和教职工的健康安全，学校需要所有返校人员进行健康信息填报。

本报告模板旨在提供一种规范的格式，以便统一收集和整理健康信息。

报告内容个人基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 学号/工号：- 所在院系/部门：- 联系电话：- 紧急联系人及其电话：健康状况请如实填写以下内容：1. 过去14天是否出现下列症状？- 发热：[√]/[ ]- 咳嗽：[√]/[ ]- 呼吸急促：[√]/[ ]- 喉咙痛：[√]/[ ]- 乏力：[√]/[ ]- 鼻塞/流涕：[√]/[ ]- 味觉/嗅觉异常：[√]/[ ]- 其他：[______________________]2. 是否与新冠病毒感染者有过密切接触？- 是：[√]- 否：[ ]若是，请填写接触情况：- 接触者姓名：- 与接触者关系：- 接触时间：- 接触场所：- 是否已完成核酸检测：[√]/[ ]- 结果：[阴性]/[阳性]/[待检测]3. 是否居住在疫情严重地区或近期有到过疫情严重地区？- 是：[√]- 否：[ ]若是，请填写相关信息：- 地区名称：- 居住/到达时间：- 是否已完成核酸检测：[√]/[ ]- 结果：[阴性]/[阳性]/[待检测]提示与声明- 提示：如出现身体不适症状，请及时就医并告知所在院系/部门。

- 声明：本人保证填写的信息真实有效，如有隐瞒、虚假等行为，愿意承担相应的法律责任。

健康守护责任书本人郑重声明：我已认真阅读并自愿遵守学校的健康防控措施，配合学校的疫情防控工作。

我保证做到以下几个方面：1. 严格遵守疫情防控相关规定，认真填写上述健康信息报告。

2. 配合学校的健康检测工作，按时参与相关检测。

3. 如有身体不适或疑似症状，及时向学校相关人员报告，配合工作人员的健康排查和隔离措施。

4. 积极配合学校的疫情防控工作，不传播谣言，做好个人防护，避免聚集。

本人承诺，如有任何违反上述规定的行为，愿意承担相应的纪律和法律责任。

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是，对何种 药物过敏
如是，手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻

20xx/1/10
20xx/1/11
20xx/1/12
20xx/1/13
20xx/1/14
备注：1.开学前，该学生与家庭成员未接触过中高风险人群，未与确诊人群接触。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛
肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
暑假开学前学生健康状态登记表
个人基本信息
学生姓名
假期是否离开居住地
所在街道社区
家庭住址
学生以及同住人逐日健康监测
日期
上午体温℃
下午体温℃
身体状态
同住人身体状态
家长签字
20xx/1/1
20xx/1/2
20xx/1/3
20xx/1/4
20xx/1/5
20xx/1/6
20xx/1/7
20xx/1/8
1/9
本人许诺以上提供信息均属实。
学生监护人签字：

中小学（幼儿园）学生返校
健康申报表
一、一般情况
姓名：；（家长姓名：）
性别： 男 女
出生日期：年月日
身份证号：
现住址：省市县（区）乡（镇、街道）
村（小区）
所在学校、班级：
联系电话（家长）：
二、流行病学史
返校前14天，您是否有以下情况（打√表示）
1.到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
是 否
2.曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？
是 否
3.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
是 否
三、返校前14天本人健康监测情况
四、返校前14天家人/同住人员健康状况
家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。

申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。

申报人（监护人签名）：
申报日期：年月日。

□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核Leabharlann 人： 核验日期：师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）

学生幼儿返校健康报告单
尊敬的家长：
首先，感谢您对学校工作的一如既往的支持和配合。

为了保障全体学生和教职员工的健康安全，确保疫情防控工作的有效进行，在全面复课的前提下，学校特制定了学生、幼儿返校健康报告单，并严格执行相关防控措施。

请您填写下方内容，并在学生返校前提交此份报告单，以便学校做好相关工作。

学生信息：
姓名：
性别：
年级：
班级：
1.家庭成员及同住人员其他家属的是否确认为新冠肺炎病例或疑似病例？
是否
2.我家是否有人近期疫情防控工作中的重点区域旅行史，如湖北、广东等？
是否
3.家庭成员及同住人员近期是否出现新冠肺炎症状，如发热、咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困难等？
是否
4.学生自近期返校起，是否接触过或接触过疑似、确诊患者？
是否
5.学生自近期返校起，是否出现新冠肺炎症状，如发热、咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困难等？
是否
6.家庭成员和学生是否遵守疫情期间的防护措施，如佩戴口罩、勤洗
手等？
此外，我们要求学生在返校之前做好以下防控措施：
1.孩子及其家庭成员每天自测体温，确保正常体温36.5℃~37.5℃。

2.孩子及其家庭成员保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤消毒。

3.学生佩戴口罩，避免接触公共场所。

4.减少不必要的外出活动，尽量避免前往人员密集的地方。

最后，感谢您的配合和支持，希望我们共同努力，共同防控，共同为
孩子的健康学习环境创造条件。

祝愿您和您的家人健康平安！
学校口罩治理工作小组
日期：2024年9月1日。

□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍ห้องสมุดไป่ตู้
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）

学生返校前健康档案是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名：日期：年月日注：1.本表是审批学生返校的重要依据，填写至返校起程前当日；2.本表由学生本人如实填写并电子发送本学院负责人员，返校后学院复审存档;3.返校途中，学生仍需每日进行健康自查，并及时向本学院报备，正常后方可入校报到。

返校健康承诺书学生返校前出行档案以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名：日期：年月日注：1.自上学期离校之日起统计，只统计出市（不含县级）、出省、出国情况；2.本表由学生本人如实填写，返校后学院复审存档;3.返校途中，学生仍需每日将停留及途径地区及时向本学院报备审批；4.本表是审批学生返校的重要依据，填写至返校起程前当日；返校途中的交通工具乘用情况等年级：班级：学号：姓名：以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名：日期：年月日注：本表是审批学生返校的重要依据，请根据自身返校情况，按照要求如实填写。

提供相关健康信息截图1.所在省或市“一码通”个人电子识别码（健康码）截图；2.出行轨迹查询截图。

出行轨迹查询请按照如下方式查询：电信手机用户编辑短信“CXMYD# 身份证号码后4位”发送至10001，授权回复“Y”后，实现“漫游地查询”，可查询手机号近 15 天内的途经地信息。

联通手机用户编辑短信“CXMYD# 身份证号码后4位”发送至10010，查询近 30 天的全国漫游地信息。

移动手机用户编辑短信“CXMYD”发送至 10086，再依据回复短信输入“身份证号码后4位”，可查询近 30 天内去过的省/市/区。

）。

返校人员14天健康状况报告表姓名：班级：联系方式：
日期体温当天基本
活动情况
本人是否存在发热、
咳嗽等状况
家人、密切接触者中是否有发热
、咳嗽、确诊或疑似病例
出现异常症状
备注
异常症状出现时间处理方式诊断结果
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
2月20日
2月21日
2月22日
2月23日
2月24日
2月25日
2月26日
2月27日
2月28日
3月1日
填表人：
注：此表用于师生每天记录本人身体健康状况，开学（返岗）前填写完毕后，学生交班主任，教职工交所属部门，开学（返岗）当天纸质版带回学校，学生交班主任。