表1
年度麻醉药品注射剂购用计划表
表2
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表3
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：期间：年月日至年月日
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
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麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品废贴回收、销毁记录
说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批印鉴卡号：
经办人：年月日
批准人：年月日
三、现场销毁记录
销毁日期：年月日销毁地点：
销毁方式：销毁人：
复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：
负责销毁的部门：卫生行政部门：
（印章）（印章）
年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
表12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
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部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
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双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
（上、下）半年报表
填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年月日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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