高血压脑出血术后再出血原因分析及对策

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文章编号：１６７１—２８９７（２００８）０７—１７８—０２　中华神经外科疾病研究杂志（Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｄｉｓ　Ｒｅｓ）２００８；７（２　

高血压脑出血术后再出血原因分析及对策　・经验交流・　

秦家振　李运军　罗永春戴宜武赵春平　魏群（北京军区总医院神经外科，北京１００７００）　

关键词脑出血；手术；再出血　

中国图书资料分类号Ｒ　７４３．３４　文献标识码Ｂ　

高血压脑出血的手术治疗目前已被广泛开展。术后再出　血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症，且是术后死亡的　

主要原因之一。为探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素　

和防治措施，现就我院从２００４年１月至２００７年５月手术治疗　

的１６２例脑出血中的１９例术后再出血进行临床分析。　

一、对象与方法　

１．一般资料：高血压脑出血患者１６２例手术后再次出血　

１９例。男１１例，女８例，年龄４５～７６岁，平均５５．６岁。临床　

表现：再出血时多数表现意识障碍加深，ＧＣＳ评分３～５分６　例，５—８分１１例，大于８分２例。一侧瞳孔散大７例，双侧瞳　

孔散大２例。第一次术后均用降压药物控制血压，但效果不　

理想，且波动幅度大，波动于（１３０～２３０　ｍｍＨｇ／８０～１２０　ｍｍＨｇ）。　

影像学表现：１９例再出血均经ＣＴ扫描确诊，出血部位在基底　

节１５，脑叶出血３，小脑１例。其中１１例术前ＣＴ表现血肿边　

界不规整，血肿与脑组织呈混杂状态的高密度。　

２．方法：手术方法采用直切口小骨窗血肿清除或去骨瓣　

减压血肿清除。血肿清除均在手术显微镜下进行。对于１９　例再出血患者有１　１例再次行开颅手术。再次手术指征同高　

血压脑出血手术指征。术中尽量向中颅窝底扩大骨窗，彻底　

清除血肿。对于８例无明确手术指征行保守治疗５例，经原　

血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶１～２万Ｕ／次，　

夹闭２　ｈ后开放，２４　ｈ后可重复一次。　

二、结果　

恢复良好者７例，５例随访１年，生活均能自理。重残５　

例，植物生存１例均转入康复医院继续治疗。死亡６例，死亡　

原因：４例因再出血量较大致脑疝，致中枢呼吸循环衰竭死亡，　

１例死于消化道大出血，１例死于严重肺感染合并肾功能衰　竭。　

三、讨论　

从对１９例再出血的病历分析可能和下列因素有关：　

１．手术时机：１６２例手术后再次出血１９例。发生率　

１１．７％，其中４６例≤６　ｈ即进行手术的再出血１２例，发生率　

２６．１％，８２例６～１２　ｈ即进行手术的再出血６例，发生率　

７．３％，１２　ｈ后手术３４例再出血１例，发生率２．９％。Ｋａｚｕｉ　

作者简介：秦家振，副主任医师，电话：（０１０）６６７２１６２９—８０６６，Ｅ—　ｍａｉｌ：Ｋａｍｑｉｎ２１９＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃｎ　通讯作者：秦家振，副主任医师，电话：（０１０）６６７２１６２９—８０６６，Ｅ—　ｍａｉｌ：Ｋａｍｑｉｎ２１９＠ｙａｈｏ．ｔｏｍ．ｃｎ　等…通过２０４例高血压脑出血的ｃＴ影像资料分析认为，发病　

后３　ｈ内血肿继续扩大的患者占３０％，６　ｈ后则降为１７％，２４　ｈ　

为０。因此高血压脑出血的血肿变化大多在起病后３～６　ｈ以　

内。如果在发病内３　ｈ内进行手术，血肿腔减压后发生再出血　

的可能性较大，而在发病后６　ｈ后进行手术，其安全系数增高。　

２．血压因素：１９例再出血中有７例（３６．８％）术前血压过　

高（收缩压ｔ＞２００　ｍｍＨｇ，舒张压≥１２０　ｍｍＨｇ），８例（４２．１％）　

术后血压控制不稳，或存在血压骤然升高的因素，如气管插管　

的拔除、吸痰、呛咳等。术后血压骤升时脑血流急剧增加，这　

种波动性血压是导致再出血的主要因素　。高血压脑出血开　

颅清除血肿，其病理基础并未解除，过高血压仍能诱发再出　

血，因此有效平稳控制术后血压，是预防术后再出血的重要环　节　Ｊ。同时，血压越高，脑血管病损就越严重，术前血压越高　

（血压ｔ＞２００／１２０　ｍｍＨｇ）术后再出血可能性越大。另外关颅　

时血压偏低，也可能掩盖可能的出血倾向。　

３．手术方式：去骨瓣减压＋血肿清除５５例，再出血１２　

例，发生率２１．８％，１０７例小骨窗开颅血肿清除再出血７例，发　生率６．５％，去骨瓣减压术后再出血，明显高于小骨窗开颅，这　

可能与前者原发血肿量大，亦可能与前者减压后血肿腔内压　

力更低，止血较困难有关。在血肿腔内压力低时，如同时存在　血压波动，则可能导致原已凝血的血管再次出血。另外，早期　

应用甘露醇使颅压进一步下降，压迫止血作用减弱，同时甘露　

醇的应用早期可使血容量短暂性增加，升高血压诱发出血。　

４．对策：①若病情许可，可尽量在出血６　ｈ后行手术治　

疗。②术中注意止血彻底，关颅时请麻醉师升高血压致正常，　

甚至偏高，观察１５～２０　ｍｉｎ。③若减压充分，在术后早期（６～　

８　ｈ内）可暂不应用甘露醇。④主张早期气管切开，因为早期　

气管切开后，避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候，由　

于不能耐受而导致的躁动和血压升高，同时避免了由于拔除　

气管插管而导致的呛咳及血压骤升；因此，对考虑术后早期不　

能迅速恢复意识的，且有术后再出血因素存在时，应在脑出血　

术后即在手术室在全麻下行气管切开。同时气管切开后，患　

者的血压容易得到控制，血氧得到保证，增加了对降压药的敏　

感性。⑤主张小骨窗开颅血肿清除。不仅再出血可能性小。　

且相比于骨瓣开颅，有创伤小，手术简便，时间短，速度快，患　

者所遭受手术打击小　。对影像表现血肿边界不规整，血肿　

与脑组织呈混杂状态的高密度的患者，手术选择要慎重，术中　

注意止血彻底。

　维普资讯 http://www.cqvip.com 中华神经外科疾病研究杂志（Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｄｉｓ　Ｒｅｓ）２００８；７（２　

参考文献　

１　Ｋａｚｕｉ　Ｓ，Ｎａｒｉｔｏｍｉ　Ｈ，Ｙａｍａｍｏｔｏ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｔｉｍｅ　ｃｏｕｒｓｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，　１９９６，２７（１０）：１７８３—１７８７．　２　Ｋｕｂｏｔａ　Ｓ，Ｍｉｙｏｓｈｉ　Ａ，Ｔａｔａｒａ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｒ　Ｊ］．Ｎｏ　Ｓｈｉｎｋｅｉ　Ｇｅｋａ，１９９７．２５（１１）：９９３—９９９．　・１７９・　

３　Ｔｅｌｌｅｒｉａ—Ｄｉａｚ　Ａ．　Ｓｕ　ｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｙｅｔ　ｔｏ　ｂｅ　ｄｅｆｉｎｅｄ［Ｊ］．Ｒｅｖ　Ｎｅｕｒｏｌ，　１９９８，２７（１５５）：１６２—１６５．　４赵春平，秦家振，魏群．采用微创手术治疗高血压脑出血［Ｊ］．中　华神经外科疾病研究杂志，２００３，２（１）：８０—８１．　

（收稿日期：２００７—０７—２３；修回日期：２００８—０２—１０）　

文章编号：１６７１—２８９７（２００８）０７—１７９—０２　

垂体外鞍旁垂体腺瘤引起的库兴病２例报告　・病例报告・　

幸兵　任祖渊　苏长保　王任直　杨义　马文斌　李永宁（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经　

外科，北京１００７３０）　

关键词库兴病；垂体腺瘤；异位ＡＣＴＨ综合征　

中国图书资料分类号Ｒ　６５１．１１　文献标识码Ｂ　

垂体外鞍旁垂体促肾上腺皮质激素（ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｃ　

ｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＣＴＨ）腺瘤引起的库兴病临床上罕见，由于肿瘤位　

于垂体腺以外的部位，也称为异位库兴综合征（ｅｃｔｏｐｉｃ　

Ｃｕｓｈｉｎｇｇ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＥＣＳ）。本文总结２例该病的诊治经验并　

复习文献，报道如下。　

病例１，女性，２２岁，因肥胖１６年，闭经５年，紫纹ｇ个月　

入院。患者自６岁开始因均匀性肥胖未引起重视，间断服用　

赛尼可等减肥药。２０岁时因闭经３年，内分泌门诊查小剂量　地塞米松抑制试验，２４　ｈ尿游离皮质醇（ｕｒｉｎａｒｙ－ｆｒｅｅ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ，　

ＵＦＣ／２４　ｈ）基础值分别为４０７　Ｉｘｇ和１９．７　ｇ，服药后分别为　

６９．３　Ｉｘｇ和１．７　Ｉｘｇ。鞍区ＭＲＩ示：空泡蝶鞍，左侧海绵窦内下　方软组织信号影。因影像学和内分泌学均不典型被诊断为单　

纯性肥胖。２年后因出现痤疮、紫纹、满月脸、全身性水肿、夜　

间憋醒入院。入院诊断为库兴综合征；继发性糖尿病；继发性　

高血压；继发性甲状腺功能减退、继发性性腺功能减退、低钾　

血症、高雄激素血症。内分泌检查：ＵＦＣ／２４　ｈ基础值１　０３７　

Ｉｘｇ；ｔｇ塞米松抑制试验，小剂量不能抑制，大剂量能抑制；过夜　

大剂量地塞米松抑制试验：血皮质醇（ｃｏｒｔｉｓｏｌ，Ｆ）：４５．８　ｇ／ｄｌ　

（早晨８时）；２９　ｇ／ｄｌ（下午ｇ时）；２４　ｇ／ｄｌ（凌晨０时）；服　

药后：１１．ｇ　ｇ／ｄｌ，抑制到５０％以下；ＡＣＴＨ：２０７　ｐｇ／ｍｌ。岩下　

窦取血测定ＡＣＴＨ水平：左侧岩下静脉、颈内静脉和外周分别　

作者简介：幸兵，副主任医师，电话：（０１０）６５２９６０７１，Ｅ—ｍａｉｌ：　ｘｉｎｇｂｉｎｇｅｍａｉｌ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃａ　

’通讯作者：幸兵，副主任医师，电话：（０１０）６５２９６０７１，Ｅ・ｍａｉｌ：　ｘｉｎｇｂｉｎｇｅｍａｉｌ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．ｃａ　为：１８１、１７３和１５７　ｐｇ／ｍｌ；右侧分别为：１８２、１８６和１５１　ｐｇ／ｆｎｌ；　

岩下静脉与外周静脉血ＡＣＴＨ比值为１．２，岩下窦取血结果不　

支持为垂体病变引起的库兴综合征；游离三碘甲状腺原氨酸　

（ｆｒｅｅ　ｔｒｉｉｏｄｏｔｈｙｒｏｎｉｎｅ，ＦＴ３）：１．３６　ｐｇ／ｍＬ；游离甲状腺素（ｆｒｅｅ　

ｔｈｙｒｏｘｉｎ，　）：０．８８　ｎｇ／ｄＬ；促甲状腺激素（ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｃ－　

ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｈｏｒｍｏｎｅ，ＴＳＨ）：０．２３　ｕＩｕ／ｍＬ；Ｋ　：３．３６ｍｍｏｌ／Ｌ；促　

卵泡激素（ｆｏｌｌｉｃｌｅ－ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｈｏｒｍｏｎｅ，ＦＳＨ）：７．３　ＵＩＵ／ｍＬ；促　

黄体激素（１ｕｔｅｏｔｒｏｐｉｃ　ｈｏｒｍｏｎｅ，ＬＨ）：１．３　ＵＩＵ／ｍＬ；雌二醇：１４．　

４９　ｐｍｏＬ／Ｌ；睾酮：ｇ．８　ｎｍｏＬ／Ｌ。影像学检查：肾上腺增强ＣＴ显　

示：双侧肾上腺增生；核素检查生长抑素受体显像未见异常；　

ＭＲＩ：空泡蝶鞍，左侧海绵窦饱满，强化欠均匀，与２年前的　

ＭＲＩ相比，左侧海绵窦病变有所增大。术前诊断为海绵窦内　

异位ＡＣＴＨ分泌腺瘤。患者在导航辅助下行经蝶窦入路手　

术，术中切开左侧海绵窦侧壁即见到垂体腺瘤，切除大部分肿　

瘤组织后见海绵窦内静脉出血，压迫止血。病理为垂体腺瘤，　

免疫组化：ＡＣＴＨ（＋）。术后３个月复查，临床症状缓解，内分　泌检查血Ｆ和ＵＦＣ／２４　ｈ未降至正常，临床和内分泌均未治　

愈，行伽码刀放疗。　

病例２，女性，４６岁，因多饮、多食半年入院。患者自年轻　

时就均匀性肥胖，入院查体：均匀性肥胖，满月脸，水牛背，紫　

纹，痤疮和多血质不明显。入院诊断为库兴综合征；继发性高　血压，ＩＩ型糖尿病。既往因甲状腺功能亢进行放射性”　碘治