《利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册》要点
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病，包括深静脉血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）和肺栓塞PE）。DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；DVT常导致PE和血栓后综合征（PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。流行病学数据显示，我国VTE高危人群发病率并不低，与欧美等国家相当。抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。
抗凝药物包括传统抗凝药如肝素类、维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药物如Xa 因子抑制剂等。肝素类抗凝药注射不便、以及有发生如肝素诱导的血小板减少症及骨质疏松症等不良反应的风险；传统口服抗凝药如华法林需要定期监测和调整剂量、且与多种药物/食物存在相互作用。新型口服抗凝药物具有口服、起效迅速、药效可预测、无需常规凝血指标监测、无需常规调整剂量等优势。
1 利伐沙班的作用机制及药理学特征
Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是
凝血途径共同通路的第一步。每分子Xa因子活化即可产生大约1000分子凝血酶，因此抑制Xa因子比灭活凝血酶具有更强的抑制纤维蛋白形成的能力。
利伐沙班特异性地直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断了凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成。口服吸收迅速，2~4 h 达到最大峰浓度（Cmax）；血浆浓度-时间曲线呈剂量依赖性；绝对生物利用度为80%~100%，血浆蛋白结合率为92%~95%。利伐沙班主要通过细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢。1/3有活性的原型药物通过肾脏排泄， 2/3经肝脏被代谢为无活性产物，分别通过粪便和尿液排泄；平均终末消除半衰期7~11 h。
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中药注射剂的临床合理应用
当前，社会上普遍认为中药注射剂安全问题主要是由于注射剂本身的质量原因引起的，因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂，甚至有些人全盘否定中药注射剂。其实影响中药注射剂安全性的因素是多方面的，不仅与人们对中药安全性的认知度以及中药注射剂研发、生产等环节有关，更多的还与其在临床是否合理使用有关。有数据统计显示，中药注射剂不良反应70%是临床不合理使用造成的。为了探讨中药注射剂的临床合理应用，笔者对我院2015年使用中药注射剂的150份出院病历进行处方点评。现将点评结果报告如下：
一、资料与方法
（一）资料
本次处方点评的病历为2015年1月~2015年12月期间我院各科使用中药注射剂的150份出院病历。
点评品种：注射用血栓通（冻干）、舒血宁注射液、参附注射液、注射用红花黄色素、肾康注射液、复方苦参注射液。
（二）方法
对150份出院病历中使用中药注射剂的医嘱进行点评。
1.点评要点
1.1 适应证不适宜；
1.2 遴选的药品不适宜； 2
1.3 药品剂型或给药途径不适宜；
1.4 用法、用量不适宜；
1.5 联合用药不适宜或有不良相互作用；
1.6 重复给药；
1.7 其它用药不适宜情况。
2.点评依据
《中成药临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、《国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版》、《北京市医疗机构处方专项点评指南》及药品说明书。
二、结果
存在问题 不适宜
医嘱数（份） 点评医嘱总数（份） 不适宜
医嘱比例
适应症不适宜的 10
150 6.7%
用法用量不适宜的 选择溶媒不适宜的 40 26.7%
单次剂量过大的 1 0.67%
输注浓度过高的 34 22.7%
使用疗程过长的 60 40%
无输注速率的 6 4%
三、分析
（一）适应症不适宜 3
根据《中成药临床应用指导原则》的要求，应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。如患者**临床诊断为脑动脉供血不足，医生给患者使用注射用红花黄色素，而红花黄色素说明书规定的适应症为心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛。
人血白蛋白的合理临床应用
中国医学论坛报
自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。
临床误区:白蛋白作为营养制剂
误区一:纠正低白蛋白血症：
营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。
事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。
此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。
利伐沙班临床应用要点
利伐沙班（Rivaroxaban）为直接Xa因子抑制药，可选择性抑制Xa因子，延长凝血时间，减少凝血酶生成。
利伐沙班DDD值：20mgo
利伐沙班2022年国家医保：乙类。
1、利伐沙班适应证
（I）预防择期髓关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成。
（2）治疗成人深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）,以及降低DVT和/或PE复发的风险。
（3）用于具有1种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄N75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤（NVAF）成年患者，以降低卒中和体循环栓塞的风险。
（4）与阿司匹林联合给药，用于存在缺血事件高风险的慢性冠状动脉疾病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者，以降低主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）风险。
（5）用于18岁以下且体重为30kg以上的儿童和青少年静脉血栓栓塞症（VTE）患者经初始非口服抗凝治疗至少5d后的VTE治疗及预防VTE复发。
2、利伐沙班用法用量（用于成人）
（1）预防择期髓关节或膝关节置换术成年患者的静脉血栓形成：每次10mg,每日1次，若伤口已止血，首次用药时间应在手术后6~10ho对于接受髓关节大手术的患者，推荐疗程为35d；对于接受膝关节大手术的患者，推荐疗程为12do
(2)治疗DVT和PE：前3周每次15mg,每日2次；后续每次20mg,每日1次。应基于危险因素确定疗程。
(3)降低DVT和PE复发的风险：标准抗凝治疗完成后，推荐利伐沙班每次10mg,每日1次。对于复发风险高的患者，应考虑每次20mg,每日1次。
(4)用于NVAF成年患者降低卒中和体循环栓塞的风险：每次20mg,每日1次。
(5)用于CAD或PAD患者：每次2.5mg,每日2次，同时还应服用75〜100mg阿司匹林。
3、特殊人群用药
(1)儿童：根据体重调整利伐沙班给药剂量。
(2)老人：年龄>75岁的NAVF患者应酌情使用，可每次15mg,每日1次。
