分期延期缴纳罚款申请书

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分期(延期)缴纳罚款申请书

案由

处罚决定书文号

当事人 联系方式

违法事实

及处罚决定

当事人申请延期(分期)缴纳罚款的理由 申请理由:

1. 申请延期缴款到 年 月 日;

2. 申请分 期,第 期缴纳 元,第 期缴款

元;最后日期为 年 月 日

当事人或其代理人签名:

时间: 年 月 日 执法人员

意见 执法人员签名:

年 月

行政执法机关审批意见 负责人签名:

年 月 日

告知事项:当事人必须按批准的缴款期限缴纳罚款,逾期按3%加处罚款,并可按《行政强制法》的规定强制执行。