简述心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断

_ _— 一 一 n ______

专家简介:

一箋克赶一圭生匣更:一茨丈型宠些選匪一史遇里一里社豊墮呈处屋陸主电社貨雯全创主生L 一逼总疸珍逆史空劭圭鱼_.50B病区主任，中国医师协会心血管分会青年委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会第十届委员会青年委

员；北京医学会心血管病学分会委员及冠脉介入学组副组长；美国心血管造影与介入协会，美国心脏学会会员。

急性心肌檯死

•^, - ・ '**.—-*• ^***^'**— J k

♦窦克非我们经常听到的两个专业词汇叫急性心肌梗死

和心绞痛。它们有什么区别？又如何界定？

心绞痛是心肌缺血后导致的症状；心肌梗死则

是一种结局。心绞痛如果持续的时间足够长会导致

心肌坏死，发生心肌梗死，这就是心绞痛和心肌梗

死的关系。

心绞痛作为心肌梗死的“前兆”它有哪些表现

一般的患者最早出现的是心绞痛。心绞痛的典

型症状包括：在运动当时发生严重的胸骨后的疼

痛，伴有出汗，疼痛时常会放射到左臂、左肩膀和

后背；有些患者疼痛的部位在咽部，咽部有紧缩

感，甚至牙齿齿龈疼痛。

一般来说，典型的心绞痛是在活动停止以后休

息5 ~ 6分钟或含服硝酸甘油一两分钟以后基本上 就会缓解。并不是所有胸部的不舒服和疼痛，都是

心绞痛。比如胸部经常不舒服，每次难受几小时甚

至半天，或者是数秒钟，难受的时候可以自如的去

活动等，这些都不属于典型的心绞痛的范围®

心绞痛不一定就是痛，有时候可以表现为胸

闷，胸部有压榨感。在发生胸闷或者胸痛的时候，

会伴有岀汗、患者不能活动、不愿意说话，这个是

心绞痛的典型症状。

如果这些症状持续超过15分钟.甚至含了几 次硝酸甘油都没有缓解，往往就是发生心肌梗死To心肌梗死是在心脏缺血的时候，心肌细胞由于

缺血导致坏死的一种临床情况。

年轻人福对于发生心肌梗死更容易猝死

心肌梗死非常凶险。对于老年人，由于发生疾

病的病程比较长，反复的发病，心脏会有一种耐受

或者代偿，老年人发生急性心肌梗死的时候，发生

心肌梗死定义及临床分型

随着经济发展，人民生活水平的提高，心肌梗死问题已日益引起全社会的重视，关注个人的身体健康已成为现代文明人的一个重要标志。

1 心肌梗死定义

2007年10月由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：

(1) 缺血症状;

(2) 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]。

(3) ECG病理性Q波形成;

(4) 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;

(5) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就职的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。

2 心肌梗死的临床分型 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。

1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死;

2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死;

3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。

心肌梗塞与心绞痛的区别

心肌梗塞与心绞痛是两种不同的心脏疾病，虽然两者都属于缺血性心脏病，但其病因、临床表现、危害和治疗方法等方面都有很大的不同。

一、心肌梗塞和心绞痛的定义

心肌梗塞是一种严重的冠心病，是由于冠状动脉供血不足，导致心肌细胞缺氧坏死所引起的疾病。心肌梗塞称为“心脏的中风”，其发生变化与缺血性心脏病的进展不同，通常是由于动脉内部斑块的破裂或溃疡形成，形成血栓或栓子，进而部分或完全堵塞冠状动脉，导致心肌供血严重不足，引起心肌细胞坏死。

心绞痛是由于冠状动脉痉挛或缩窄引起的缺氧性心脏病。心绞痛通常发生在身体活动或情绪激动时，表现为胸痛或胸部压迫感，也可能向肩膀、手臂、下巴、背部、腹部和颈部放射。心绞痛大多数是间歇性的，会在身体休息时消失。

二、心肌梗塞和心绞痛的症状和表现

1. 心肌梗塞的症状

心肌梗塞的典型症状是剧烈的胸痛，在胸骨后部和心前区域发生，可能会向左肩膀、上臂、颈部、下颚和背部放射。胸痛可以持续几分钟到几个小时，并伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕和心跳加速等症状。

2. 心绞痛的症状

心绞痛的主要症状是剧烈的胸痛或胸部压迫感，可能会向左肩膀、上臂、颈部、下颚和背部放射。胸痛通常持续数分钟，可能会在身体活动或情绪激动后发生，也可能在身体休息时自行消失。

三、心肌梗塞和心绞痛的危害

心肌梗塞和心绞痛都是缺血性心脏病，会导致心肌缺氧、坏死和逐渐减弱心脏功能。如果不得到及时的治疗和管理，这些疾病可能会严重影响心脏功能，并导致心衰、心律失常、心肌病和猝死等严重后果。

四、心肌梗塞和心绞痛的治疗方法

1. 心肌梗塞的治疗方法

心肌梗塞的治疗应该在急诊条件下进行，常规治疗包括给予吗啡、硝酸甘油、肝素、抗血小板药物等进行急救。为了排除冠状动脉中的血栓，可能需要进行紧急的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路手术（CABG）。在恢复期间，可以采取体力活动量逐步增加、心理治疗和药物治疗等措施，并加强预防措施，以减少复发的风险。

心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点

心绞痛和心肌梗塞都是严重的心脏疾病，二者的症状有些相似，但治疗方法却有所不同。在临床上，需要对二者进行鉴别诊断，以便及时给患者进行相应的治疗。下面将分步骤阐述心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点。

一、病因不同

心绞痛通常是由于心肌供血不足引起的，导致心脏缺氧。而心肌梗塞则是由于冠状动脉部分或全部阻塞而引起的，导致心肌组织坏死。

二、疼痛程度不同

心绞痛通常表现为一种压迫、紧缩感或烧灼感的疼痛，通常会在胸骨区域和左臂放射，可能会向颈部和下巴放射。而心肌梗塞的疼痛则更加剧烈，可以被描述为一种深度的压迫和紧缩感，而且持续时间可能会更长，并且疼痛可能会向肩膀、背部和腕部放射。

三、伴随症状不同

心绞痛通常不会引起恶心、呕吐或出汗，而心肌梗塞则可能同时出现这些伴随症状。此外，心肌梗塞还可能导致呼吸急促、头晕或失去平衡等症状。

四、心电图和生物标志物不同

心绞痛导致的心肌缺血往往不会在心电图上显示出异常，而心肌梗塞则可能出现ST段抬高或降低、Q波增宽等异常波形。此外，心肌梗塞引起的心肌细胞坏死可以导致血液中心肌酶（如肌酸激酶和肌红蛋白）等生物标志物的升高，而这些标志物通常不会在心绞痛发作时升高。

综上所述，心绞痛和心肌梗塞在疼痛程度、伴随症状、心电图和生物标志物等方面存在明显的差异。临床上，医生需要针对患者的具体情况进行综合考虑，诊断出患者所患疾病，并给予相应的治疗。同时，为了减少心脏疾病的发生，大家也需要注意日常的生活习惯，如饮食健康、适度运动、戒烟限酒等，以保障自己的心脏健康。